Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Другие названияКровоизлияние в верхний отдел желудочно-кишечного тракта, гастроррагия, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, кровотечение из UGI
DU 2.jpg
Эндоскопическое изображение язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки с чистым основанием, которая является частой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыГематемезис (рвота кровью), рвота кофейной гущей , мелена , гематохезия (стул темно-бордового цвета) в тяжелых случаях

Верхний желудочно - кишечное кровотечение является желудочно - кишечное кровотечение в верхних отделах желудочно -кишечного тракта , обычно определяется как кровотечение , возникающие из пищевода , желудка или двенадцатиперстной кишки . Кровь может наблюдаться в рвоте или в измененной форме в виде черного стула . В зависимости от степени кровопотери симптомы могут включать шок .

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано пептической язвой , эрозией желудка , варикозным расширением вен пищевода и более редкими причинами, такими как рак желудка . Первоначальная оценка включает измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений , а также анализы крови для определения гемоглобина .

Значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается неотложной медицинской помощью . Может потребоваться замена жидкости , а также переливание крови . Эндоскопию рекомендуется проводить в течение 24 часов, и кровотечение можно остановить различными методами. [1] Часто используются ингибиторы протонной помпы . [2] Также может быть полезна транексамовая кислота . [2] Могут использоваться процедуры (например, СОВЕТЫ при кровотечении из варикозно расширенных вен). Рецидивирующее или рефрактерное кровотечение может привести к необходимости хирургического вмешательства , хотя это стало редкостью в результате улучшенного эндоскопического и медикаментозного лечения.

От кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта страдают от 50 до 150 человек на 100 000 человек в год. Это составляет более 50% случаев желудочно-кишечных кровотечений. [2] В зависимости от степени тяжести он несет предполагаемый риск смерти в 11%. [3]

Признаки и симптомы [ править ]

У людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются гематемезис , рвота кофейной гущей , мелена или гематохезия (стул темно-бордового цвета), если кровотечение тяжелое. Представление кровотечения зависит от количества и места кровотечения. Человек с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта также может иметь осложнения анемии , включая боль в груди , обморок , утомляемость и одышку . [ необходима цитата ]

Физическое обследование осуществляется с помощью врача концентратов на следующие вещах: [ править ]

  • Показатели жизнедеятельности , чтобы определить тяжесть кровотечения и время вмешательства
  • Абдоминальное и ректальное обследование с целью определения возможных причин кровотечения.
  • Обследование на портальную гипертензию и стигматы хронического заболевания печени для определения источника кровотечения из варикозно расширенных вен.

Лабораторные данные включают анемию , коагулопатию и повышенное отношение BUN к креатинину .

Причины [ править ]

Язва желудка в антральном из желудка с вышележащим тромбом. Патология соответствовала лимфоме желудка .

Ряд лекарств, включая НПВП и СИОЗС, увеличивают риск кровотечения . СИОЗС удваивают частоту кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [4]

Существует множество причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины обычно анатомически делятся на их расположение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. [ необходима цитата ]

Люди обычно разделяются на наличие варикозно-расширенных или не-варикозных источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку у них разные алгоритмы лечения и прогнозы. [ необходима цитата ]

Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают следующее:

  • Пищеводные причины (гастроррагия):
    • Варикоз пищевода
    • Эзофагит
    • Рак пищевода
    • Язвы пищевода
    • Слеза Мэллори-Вайса
  • Желудочные причины:
    • Язва желудка
    • Рак желудка
    • Гастрит
    • Варикоз желудка
    • Эктазия сосудов антрального отдела желудка
    • Поражения Дьелафоя
  • Дуоденальные причины:
    • Язва двенадцатиперстной кишки
    • Сосудистые мальформации , в том числе аорто-кишечные свищи . Свищи обычно являются вторичными по отношению к предшествующей сосудистой хирургии и обычно возникают в проксимальном анастомозе в третьей или четвертой части двенадцатиперстной кишки, где он находится в забрюшинном пространстве и рядом с аортой. [5] [6] [7]
    • Гематобилия или кровотечение из желчного дерева
    • Hemosuccus pancreaticus или кровотечение из протока поджелудочной железы
    • Синдром тяжелой верхней брыжеечной артерии

Диагноз [ править ]

Эндоскопическое изображение мелкой язвы желудка с видимым сосудом

Диагноз кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предполагается, если задокументирована рвота. При отсутствии кровавой рвоты верхний источник желудочно-кишечного кровотечения вероятен при наличии по крайней мере двух факторов, среди которых: черный стул, возраст <50 лет и соотношение азот мочевины / креатинина в крови 30 или более. При отсутствии этих результатов рассмотрите возможность проведения назогастрального аспирата, чтобы определить источник кровотечения. Если аспират положительный, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта превышает 50%, но недостаточно высокое, чтобы быть уверенным. Если аспират отрицательный, источник желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, ниже. Точность аспирата повышается с помощью теста Gastroccult. [ необходима цитата ]

Диагностическое тестирование [ править ]

Наиболее сильными предикторами кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются черный стул, возраст <50 лет и соотношение азот мочевины / креатинина в крови 30 или более. [8] [9]

Назогастральный аспират может помочь определить место кровотечения и, таким образом, составить первоначальный план диагностики и лечения. Назогастральный аспират имеет чувствительность 42%, специфичность 91%, отрицательную прогностическую ценность 64%, положительную прогностическую ценность 92% и общую точность 66% в дифференциации кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от кровотечения дистальнее связки Трейца . [8] Положительный аспират более полезен, чем отрицательный. Меньшее исследование показало, что чувствительность составляет 79%, а специфичность - 55%, что несколько противоположно результатам Уиттинга. [10]

Определить, есть ли кровь в желудочном содержимом, будь то рвотные или аспирированные образцы, сложно. Слайд-тесты основаны на ортотолидине (таблетки с реагентами Hematest и Bili-Labstix) или гваяке (Hemoccult и Gastroccult). Розенталь обнаружил, что тесты на основе ортотолидина более чувствительны, чем специфичны; чувствительность теста Hemoccult снижена кислой средой; и Гастроккультный тест будет наиболее точным. [11] Куэльяр нашел следующие результаты:

Определение наличия крови в желудочном аспирате [10]
обнаружениеЧувствительностьСпецификаПоложительная прогностическая ценность
(распространенность 39%)		Отрицательная прогностическая ценность
(распространенность 39%)
Гастроккультизм95%82%77%96%
Оценка врача79%55%53%20%

Холман использовал моделированные образцы желудка и обнаружил, что тест Hemoccult имеет значительные проблемы с неспецифичностью и ложноположительными результатами, тогда как тест Gastroccult был очень точным. [12] Холман обнаружил, что через 120 секунд после нанесения проявителя тест Hemoccult дал положительный результат на всех контрольных образцах.

Система оценки, называемая оценкой кровотечения по Глазго-Блатчфорду, показала, что 16% людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имели оценку «0» по шкале Глазго-Блатчфорда, что считается низким. Среди этих людей не было случаев смерти или вмешательства, и их можно было эффективно лечить в амбулаторных условиях. [13] [14]

Оценка равна «0», если присутствуют все:

  1. Уровень гемоглобина> 12,9 г / дл (мужчины) или> 11,9 г / дл (женщины)
  2. Систолическое артериальное давление> 109 мм рт.
  3. Пульс <100 / мин.
  4. Уровень азота мочевины в крови <18,2 мг / дл
  5. Нет мелены или обморока
  6. Отсутствие прошлых или настоящих заболеваний печени или сердечной недостаточности.

Байесовский расчет [ править ]

Приведенные прогностические значения основаны на распространенности кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в соответствующих исследованиях. Клинический калькулятор можно использовать для получения прогностических значений для других значений распространенности. [ необходима цитата ]

Лечение [ править ]

Первоначальное внимание уделяется реанимации, начиная с обеспечения проходимости дыхательных путей и жидкостной реанимации с использованием внутривенных жидкостей и / или крови. [15] Ряд лекарств может улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения. [15] Хотя ингибиторы протонной помпы часто назначают в неотложных случаях, нет никаких доказательств того, что эти препараты снижают уровень смертности, повторных кровотечений или необходимости хирургического вмешательства. [16] После завершения первоначальной реанимации начинается лечение, чтобы ограничить вероятность повторного кровотечения и исправить любую анемию, которая могла быть вызвана кровотечением. Тем, у кого показатель Glasgow Blatchford меньше 2, может не потребоваться госпитализация. [17]

Язвенная болезнь [ править ]

На основании данных, полученных от людей с другими проблемами со здоровьем , считается, что кристаллоиды и коллоиды эквивалентны кровотечению из язвенной болезни. [15] У людей с подтвержденной язвенной болезнью ингибиторы протонной помпы не снижают уровень смертности, более поздних кровотечений или необходимости хирургического вмешательства. [18] Однако они могут уменьшить признаки кровотечения при эндоскопии. [18] У пациентов с менее тяжелым заболеванием и там, где эндоскопия доступна быстро, они имеют меньшее клиническое значение. [19] Транексамовая кислота может быть эффективной для снижения смертности, но доказательства этого слабы. [15] [20] Но доказательства многообещающие.[21] Соматостатин и октреотид , рекомендованные при кровотечениях из варикозно расширенных вен, не нашли общего применения при кровотечениях из варикозно расширенных вен. [15]

Варикозное кровотечение [ править ]

Людям с циррозом печени для первичного восполнения жидкости предпочтительны коллоиды или альбумин . [15] Лекарства обычно включают октреотид или, если он недоступен, вазопрессин и нитроглицерин для снижения давления в воротной вене. [22] Обычно это дополнение к эндоскопическому бандажированию или склеротерапии варикозного расширения вен. [22] Если этого достаточно, то для предотвращения повторного кровотечения можно использовать бета-блокаторы и нитраты . [22] Если кровотечение продолжается, тогда баллонная тампонада трубкой Сенгстакена-Блейкмора илиМиннесотская трубка может использоваться для механического сжатия варикозного расширения вен. [22] Затем может быть проведен трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт . [22]

Продукты крови [ править ]

Если используются большие количества упакованных эритроцитов, следует вводить дополнительные тромбоциты и свежезамороженную плазму для предотвращения коагулопатии . [15] Некоторые данные подтверждают отказ от переливания крови тем, у кого гемоглобин выше 7-8 г / дл и только умеренное кровотечение. [15] [23] Если коррекция МНО выше 1,5–1,8 для свежезамороженной плазмы, протромбиновый комплекс может снизить смертность. [15]

Процедуры [ править ]

Вышеупомянутая язва после эндоскопического клипирования

Преимущества и риски установки назогастрального зонда у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не определены. [15] Рекомендуется эндоскопия в течение 24 часов. [15] Прокинетические агенты, такие как эритромицин, перед эндоскопией могут уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор оператора. [15] Ранняя эндоскопия сокращает время пребывания в стационаре и количество необходимых переливаний крови. [15] Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечения. [15] Также рекомендуется держать людей с признаками высокого риска в больнице не менее 72 часов. [15]Кровь не рекомендуется для коррекции анемии, за исключением случаев сердечно-сосудистой нестабильности, поскольку это может ухудшить результаты. [23] Можно использовать пероральное железо, но это может привести к проблемам с комплаентностью, толерантностью, потемнению стула, что может маскировать признаки повторного кровотечения и, как правило, быть медленным, особенно при использовании в сочетании с ингибиторами протонной помпы. В этих случаях все чаще используется парентеральное железо для улучшения результатов лечения пациентов и отказа от использования крови. [ необходима цитата ]

Прогноз [ править ]

В зависимости от тяжести кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может иметь оценочный риск смерти в 11%. [3] Однако выживаемость улучшилась примерно до 2 процентов, вероятно, в результате улучшения медикаментозной терапии и эндоскопического контроля кровотечения. [24]

Эпидемиология [ править ]

Около 75% людей, поступающих в отделение неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением, имеют верхний источник. [9] Диагноз легче, когда у людей рвота. При отсутствии кровавой рвоты от 40% до 50% людей в отделении неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением имеют верхний источник. [8] [10] [25]

См. Также [ править ]

  • Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Классификация Форреста
  • Роколл счет

Ссылки [ править ]

  1. ^ Баркун, АН; Альмади, М; Kuipers, EJ; Laine, L; Сун, Дж; Це, Ф; Леонтиадис, Г.И.; Abraham, NS; Кальвет, X; Чан, ФКЛ; Дукетис, Дж; Enns, R; Гралнек, ИМ; Джайрат, V; Дженсен, Д. Лау, Дж; Губа, GYH; Loffroy, R; Maluf-Filho, F; Мельцер, AC; Редди, N; Зальцман, младший; Маршалл, Дж. К.; Барду, М. (22 октября 2019 г.). «Ведение невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководящие рекомендации Международной консенсусной группы» . Анналы внутренней медицины . 171 (11): 805–822. DOI : 10.7326 / M19-1795 . PMC  7233308 . PMID  31634917 .
  2. ^ а б в Бейда, Р; Джохари, Д. (22 июля 2019 г.). «Транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Академическая неотложная медицина . 26 (10): 1181–1182. DOI : 10.1111 / acem.13835 . PMID 31329328 . 
  3. ^ a b Комитет эндоскопии Британского общества гастроэнтерологов (октябрь 2002 г.). «Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации» . Кишечник . 51 Дополнение 4: iv1–6. doi : 10.1136 / gut.51.suppl_4.iv1 (неактивный 2021-01-15). PMC 1867732 . PMID 12208839 .  CS1 maint: DOI неактивен с января 2021 г. ( ссылка )
  4. ^ "Связаны ли СИОЗС с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых?" . Глобальный семейный врач .
  5. ^ Грабер CJ и др. (2007). «Шов во времени - 64-летний мужчина с историей ишемической болезни сердца и заболевания периферических сосудов был доставлен в больницу с лихорадкой, ознобом и усталостью в течение нескольких месяцев». N Engl J Med . 357 (10): 1029–34. DOI : 10.1056 / NEJMcps062601 . PMID 17804848 . 
  6. ^ Сьерра Дж, Калангос А, Файдутти Б., Кристенсон Дж. Т.; Калангос; Файдутти; Кристенсон (2003). «Аорто-кишечный свищ - серьезное осложнение хирургии аорты. Современные тенденции в диагностике и терапии». Сердечно-сосудистая хирургия (Лондон, Англия) . 11 (3): 185–8. DOI : 10.1016 / S0967-2109 (03) 00004-8 . PMID 12704326 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  7. ^ Сендан Дж. К., Томас Дж. Б., Сигер Дж. М.; Thomas Jb; Сигер (2004). «Двадцать один случай аорто-кишечной фистулы: уроки хирурга общего профиля». Американский хирург . 70 (7): 583–7, обсуждение 587. PMID 15279179 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  8. ^ a b c Уиттинг, доктор медицины, Магдер Л., Хейнс А.Е., Матту А., Гранха, Калифорния, Баумгартен М.; Магдер; Heins; Матту; Granja; Баумгартен (2006). «Предикторы ЭД кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без кровавой рвоты». Am J Emerg Med . 24 (3): 280–5. DOI : 10.1016 / j.ajem.2005.11.005 . PMID 16635697 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  9. ^ а б Эрнст А.А., Хейнс М.Л., Ник Т.Г., Вайс С.Дж.; Хейнс; Ник; Вайс (1999). «Полезность соотношения азота мочевины / креатинина крови при желудочно-кишечных кровотечениях». Am J Emerg Med . 17 (1): 70–2. DOI : 10.1016 / S0735-6757 (99) 90021-9 . PMID 9928705 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  10. ^ a b c Куэльяр Р. Э., Гавалер Дж. С., Александр Дж. А. и др. (1990). «Кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт. Значение назогастрального аспирата». Архивы внутренней медицины . 150 (7): 1381–4. DOI : 10,1001 / archinte.150.7.1381 . PMID 2196022 . 
  11. ^ Розенталь П., Томпсон Дж, Сингх М.; Томпсон; Сингх (1984). «Обнаружение скрытой крови в желудочном соке». J. Clin. Гастроэнтерол . 6 (2): 119–21. DOI : 10.1097 / 00004836-198404000-00004 . PMID 6715849 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  12. ^ Holman JS, Швед JA; Швед (1992). «Влияние сукральфата на обнаружение скрытой крови в моделированном желудочном соке с помощью двух скрининговых тестов». Clin Pharm . 11 (7): 625–7. PMID 1617913 . 
  13. ^ Стэнли А.Дж., Эшли Д., Далтон Х.Р. и др. (Январь 2009 г.). «Амбулаторное ведение пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с низким риском: многоцентровая проверка и проспективная оценка». Ланцет . 373 (9657): 42–7. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (08) 61769-9 . PMID 19091393 . S2CID 1738579 . Выложите резюме .  
  14. ^ "Оценка кровотечения Глазго-Блатчфорда" . Проверено 24 января 2009 .
  15. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Jairath, В; Баркун, АН (октябрь 2011). «Общий подход к лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники эндоскопии желудочно-кишечного тракта Северной Америки . 21 (4): 657–70. DOI : 10.1016 / j.giec.2011.07.001 . PMID 21944416 . 
  16. ^ Сридхаран, А; Мартин, Дж; Леонтиадис, Г.И.; Дорвард, S; Хауден, CW; Forman, D; Моайеди, П. (7 июля 2010 г.). «Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD005415. DOI : 10.1002 / 14651858.CD005415.pub3 . PMC 6769021 . PMID 20614440 .  
  17. ^ Баркун, Алан Н .; Алмади, Маджид; Kuipers, Ernst J .; Лейн, Лорен; Сун, Джозеф; Це, Фрэнсис; Леонтиадис, Григорий I .; Abraham, Neena S .; Кальве, Ксавье; Чан, Фрэнсис К.Л.; Дукетис, Джеймс; Эннс, Роберт; Гралнек, Ян М .; Джайрат, Випул; Дженсен, Деннис; Лау, Джеймс; Губа, Грегори YH; Лоффрой, ромарик; Малуф-Филхо, Фаузе; Мельцер, Эндрю С .; Редди, Нагешвар; Зальцман, Джон Р .; Маршалл, Джон К .; Барду, Марк (22 октября 2019 г.). «Лечение неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководящие рекомендации Международной консенсусной группы» . Анналы внутренней медицины . 171 (11): 805–822. DOI : 10.7326 / M19-1795 . PMC 7233308 . PMID  31634917 .
  18. ^ а б Серпико, М; Ришинти, М. (6 декабря 2019 г.). «Ингибиторы протонной помпы при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Академическая неотложная медицина . 27 (4): 336–338. DOI : 10.1111 / acem.13899 . PMID 31808973 . 
  19. ^ Сридхаран, А; Мартин, Дж; Леонтиадис, Г.И.; Дорвард, S; Хауден, CW; Forman, D; Моайеди, П. (07.07.2010). Sreedharan, Aravamuthan (ред.). «Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD005415. DOI : 10.1002 / 14651858.CD005415.pub3 . PMC 6769021 . PMID 20614440 .  
  20. ^ Беннет, Кэти; Клингенберг, Сара Луиза; Ланггольц, Эббе; Глууд, Лиз Лотте (21 ноября 2014 г.). «Транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрановская база данных систематических обзоров (11): CD006640. DOI : 10.1002 / 14651858.CD006640.pub3 . ISSN 1469-493X . PMC 6599825 . PMID 25414987 .   
  21. ^ Gluud, LL; Клингенберг, С.Л., Ланггольц, ЮВ (май 2008 г.). «Систематический обзор: транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Пищевая фармакология и терапия . 27 (9): 752–8. DOI : 10.1111 / j.1365-2036.2008.03638.x . PMID 18248659 . S2CID 24594884 .  CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  22. ^ a b c d e Cat, TB; Лю-ДеРайк, X (сентябрь 2010 г.). «Медикаментозное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен». Клиники интенсивной терапии Северной Америки . 22 (3): 381–93. DOI : 10.1016 / j.ccell.2010.02.004 . PMID 20691388 . 
  23. ^ а б Вильянуэва, Канди; Коломо, Алан; Босх, Альба; Консепсьон, мар; Эрнандес-Хеа, Вирджиния; Арацил, Карлес; Граупера, Изабель; Пока, Мария; и другие. (2013). «Стратегии переливания крови при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Медицинский журнал Новой Англии . 368 (1): 11–21. DOI : 10.1056 / NEJMoa1211801 . PMID 23281973 . 
  24. ^ Кай, Дженнифер X .; Зальцман, Джон Р. (июль 2018 г.). «Первоначальная оценка, стратификация риска и раннее ведение острого невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники эндоскопии желудочно-кишечного тракта Северной Америки . 28 (3): 261–275. DOI : 10.1016 / j.giec.2018.02.001 . PMID 29933774 . 
  25. ^ Виттинг, доктор медицины, Магдер Л., Хайнс А.Э., Матту А., Гранха, Калифорния, Баумгартен М. Магдер; Heins; Матту; Granja; Баумгартен (2004). «Полезность и обоснованность диагностической назогастральной аспирации у пациентов без кровавой рвоты». Ann Emerg Med . 43 (4): 525–32. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2003.09.002 . PMID 15039700 . CS1 maint: multiple names: authors list (link)

Внешние ссылки [ править ]

  • Patient.uk
Классификация
D
  • МКБ - 10 : K92.2
  • МКБ - 9-СМ : 578,9
  • MeSH : D006471
  • ЗаболеванияDB : 19317
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 003133
  • eMedicine : med / 3565