Врожденная гиперплазия надпочечников ( ВГК ) - группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза кортизола . [1] [2] Это результат дефицита одного из пяти ферментов, необходимых для синтеза кортизола в коре надпочечников . [3] Большинство этих расстройств связаны с чрезмерным или недостаточным продуцированием гормонов, таких как глюкокортикоиды , минералокортикоиды или половые стероиды , и могут влиять на развитие первичных или вторичных половых признаков.у некоторых пострадавших младенцев , детей или взрослых. [4] Это одно из наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний у людей. [5] [6] [7]
Врожденная гиперплазия надпочечников | |
---|---|
Специальность | Эндокринология |
Симптомы | Чрезмерное мочеиспускание натрия , вирилизма , рано , с задержкой, или отсутствует половое созревание , гиперандрогения |
Обычное начало | До рождения |
Продолжительность | Продолжительность жизни |
Причины | Варианты генов, ответственных за ферменты, необходимые для синтеза кортизола в коре надпочечников |
Формы
ХАГ может проявляться в различных формах. Клинические проявления каждой формы различны и в значительной степени зависят от основного ферментного дефекта, удержания его предшественников и дефицитных продуктов. [8] Классические формы появляются в младенчестве, а неклассические - в позднем детстве. Проявление у пациентов с классическим ХАГ может быть далее подразделено на две формы: солевое истощение и простая вирилизация, в зависимости от того, присутствует или отсутствует дефицит минералокортикоидов, соответственно. [9] Этот подтип часто не имеет клинического значения, потому что все пациенты в той или иной степени теряют соль, и клинические проявления могут совпадать. [10]
Классический
Расточительство соли
В 75% случаев тяжелой недостаточности ферментов недостаточное производство альдостерона может привести к солевой недостаточности, нарушению нормального роста и потенциально смертельной гиповолемии и шоку. Пропущенный диагноз ХАГ с потерей соли связан с повышенным риском ранней неонатальной заболеваемости и смерти. [2]
Простая вирилизация
Основной особенностью ХАГ у новорожденных девочек является аномальное развитие наружных половых органов, которые имеют разную степень вирилизации. Согласно руководствам клинической практики, у новорожденных с двусторонними недоступными гонадами следует рассмотреть возможность оценки ХАГ. Если вирилизирующий ХАГ не может быть идентифицирован и вылечен, как у мальчиков, так и у девочек может наблюдаться быстрый постнатальный рост и вирилизация. [2]
Неклассический
В дополнение к солевой атрофии и простой вирилизирующей форме ХАГ, диагностированной в младенчестве, существует легкая или «неклассическая» форма, которая характеризуется различной степенью постнатального избытка андрогенов, но иногда протекает бессимптомно. [2] Неклассическая форма может быть замечена в позднем детстве и может привести к ускоренному росту, преждевременному половому созреванию, [9] акне и вторичному синдрому поликистозных яичников . [11] У взрослых мужчин раннее облысение и бесплодие могут указывать на диагноз. [11] Неклассическая форма характеризуется легким субклиническим нарушением синтеза кортизола; [2] Концентрация кортизола в сыворотке обычно в норме. [11]
Признаки и симптомы
Симптомы CAH различаются в зависимости от формы CAH и пола пациента. Симптомы могут включать:
Из-за неадекватных минералокортикоидов : [ необходима цитата ]
- Рвота из-за солевой недостаточности , приводящая к обезвоживанию и смерти
Из-за избытка андрогенов:
- При крайней вирилизации виден удлиненный клитор с фаллической структурой. [12] [13] [14]
- Неоднозначные гениталии у некоторых младенцев возникают так, что изначально сложно определить внешние гениталии как «мужские» или «женские».
- Рано и быстро растут лобковые волосы в детстве.
- Преждевременное половое созревание или отсутствие полового созревания ( половой инфантилизм : отсутствие или задержка полового созревания )
- Чрезмерная растительность на лице , вирилизация и / или нарушение менструального цикла в подростковом возрасте
- Бесплодие из-за ановуляции
- Клиторомегалия , увеличенный клитор и неглубокое влагалище [15]
Из-за недостаточного количества андрогенов и эстрогенов: [ необходима цитата ]
- Недовирилизация у самцов XY может привести к появлению женских наружных половых органов.
- У женщин гипогонадизм может вызывать половой инфантилизм или аномальное половое развитие, бесплодие и другие аномалии репродуктивной системы.
Генетика
Результаты CAH из мутаций в генах для ферментов , опосредующих биохимических этапов производства минералокортикоидов , глюкокортикоидов или половых стероидов из холестерина с помощью надпочечников ( стероидогенез ). [16]
Каждая форма CAH связана с определенным дефектным геном. Наиболее распространенный тип (95% случаев) [2] включает ген 21-гидроксилазы , который находится на 6p21.3 как часть комплекса HLA; Дефицит 21-гидроксилазы является результатом уникальной мутации с двумя последовательными высокогомологичными почти копиями, состоящими из активного гена ( CYP21A2 ) и неактивного псевдогена ( CYP21A1P ). Мутантные аллели являются результатом рекомбинации между активным и псевдогеном (преобразование гена). [17] Около 5% случаев ХАГ вызваны дефектами гена, кодирующего 11β-гидроксилазу, и, как следствие, недостаточностью 11β-гидроксилазы . Другие, более редкие формы ХАГ вызываются мутациями в генах, включая HSD3B2 (3β-гидроксистероиддегидрогеназа 2), CYP17A1 (17α-гидроксилаза / 17,20-лиаза), [18] CYP11A1 (P450scc; фермент расщепления боковой цепи холестерина. ), STAR ( стероидогенный острый регуляторный белок ; StAR), CYB5A ( цитохром b 5 ) и CYPOR ( оксидоредуктаза цитохрома P450 ; POR). [ необходима цитата ]
Выразительность
Дальнейшая вариабельность обусловлена степенью неэффективности ферментов, вызванной конкретными аллелями каждого пациента. Некоторые аллели приводят к более серьезной степени неэффективности ферментов. В целом, тяжелая степень неэффективности вызывает изменения у плода и проблемы в пренатальной или перинатальной жизни. Более легкие степени неэффективности обычно связаны с чрезмерным или недостаточным действием половых гормонов в детском или подростковом возрасте, тогда как самые легкие формы ХАГ мешают овуляции и фертильности у взрослых. [ необходима цитата ]
Диагностика
Клиническая оценка
Младенцы женского пола с классическим ХАГ имеют неоднозначные гениталии из-за воздействия высоких концентраций андрогенов в утробе матери . ХАГ из-за дефицита 21-гидроксилазы является наиболее частой причиной неоднозначных гениталий у генотипически нормальных младенцев женского пола (46XX). Менее сильно пораженные женщины могут иметь ранний пубархе . У молодых женщин могут быть симптомы синдрома поликистозных яичников ( олигоменорея , поликистоз яичников, гирсутизм ). [ требуется медицинская цитата ]
Мужчины с классическим CAH обычно не имеют признаков CAH при рождении. Некоторые могут проявляться гиперпигментацией из-за совместной секреции меланоцит-стимулирующего гормона и возможного увеличения полового члена. Возраст мужчин с диагнозом ХАГ варьируется и зависит от тяжести дефицита альдостерона . Мальчики, страдающие от потери соли, рано обращаются с симптомами гипонатриемии и гиповолемии . У мальчиков с болезнью, не связанной с солевым истощением, позже появляются признаки вирилизации. [17]
В более редких формах ХАГ, самцы undermasculinized [ править ] и женщины , как правило , не имеют признаков или симптомов при рождении. [ требуется медицинская цитата ]
Лабораторные исследования
Генетический анализ может быть полезным для подтверждения диагноза ХАГ, но в нем нет необходимости, если присутствуют классические клинические и лабораторные данные.
При классическом дефиците 21-гидроксилазы лабораторные исследования покажут:
- Гипогликемия (из-за гипокортизолизма) - одна из многих функций кортизола - повышение уровня глюкозы в крови. Это происходит за счет комбинации нескольких механизмов, включая (а) стимуляцию глюконеогеза (т.е. создание новой глюкозы) в печени, (б) стимулирование гликогенолиза (то есть расщепление гликогена на глюкозу) и (в) предотвращение выхода глюкозы из кровотока за счет подавления рецепторов GLUT-4 (которые обычно способствуют перемещению глюкозы из кровотока в жировую и мышечную ткани). Следовательно, при дефиците кортизола эти процессы (эффективно) происходят в обратном направлении. Несмотря на то, что существуют компенсаторные механизмы, которые смягчают воздействие гипокортизолизма, они ограничены в своей степени, и конечным эффектом по-прежнему является гипогликемия.
- Гипонатриемия (из-за гипоальдостеронизма). Альдостерон является конечным продуктом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая регулирует кровяное давление посредством наблюдения за кровяным давлением в юкстагломерулярном аппарате почек. Альдостерон обычно увеличивает задержку натрия (который также приносит воду) в обмен на калий. Таким образом, недостаток альдостерона вызывает гиперкалиемию и гипонатриемию. Фактически, это отличительная черта от дефицита 11-гидроксилазы, при котором одним из повышенных продуктов является 11-дезоксикортикостерон, обладающий слабой минералокортикоидной активностью. При дефиците 11-гидроксилазы 11-дезоксикортикостерон вырабатывается в таком избытке, что удерживает натрий за счет калия. Именно по этой причине пациенты с дефицитом 11-гидроксилазы не проявляют солевого истощения (хотя иногда они наблюдаются в младенчестве), а вместо этого имеют гипертонию / задержку воды и иногда гипокалиемию.
- Гиперкалиемия (из-за гипоальдостеронизма)
- Повышенный уровень 17α-гидроксипрогестерона
Классический дефицит 21-гидроксилазы обычно вызывает уровень 17α-гидроксипрогестерона в крови> 242 нмоль / л. [ требуется медицинская цитата ] (Для сравнения, доношенный ребенок в трехдневном возрасте должен иметь <3 нмоль / л. Многие программы неонатального скрининга имеют определенные контрольные диапазоны по весу и гестационному возрасту, поскольку высокие уровни могут наблюдаться у недоношенных детей без CAH.) Пациенты, страдающие от солевого истощения, как правило, имеют более высокие уровни 17α-гидроксипрогестерона, чем пациенты без солевого истощения. В легких случаях уровень 17α-гидроксипрогестерона может не повышаться в конкретном случайном образце крови, но он будет повышаться во время теста на стимуляцию кортикотропином .
Классификация
Кортизол - это стероидный гормон надпочечников, необходимый для нормальной эндокринной функции. Производство начинается на втором месяце жизни плода. Плохая выработка кортизола является отличительной чертой большинства форм ХАГ. Неэффективное производство кортизола приводит к повышению уровня АКТГ , потому что кортизол отвечает за подавление выработки АКТГ, поэтому потеря кортизола приводит к увеличению АКТГ. [19] Эта повышенная стимуляция АКТГ вызывает чрезмерный рост ( гиперплазию ) и гиперактивность стероид-продуцирующих клеток коры надпочечников. Дефекты, вызывающие гиперплазию надпочечников, являются врожденными (т.е. присутствуют при рождении).
Дефицит кортизола при ХАГ обычно частичный и не самая серьезная проблема для больного. Синтез кортизола совпадает с синтезом минералокортикоидов, таких как альдостерон, андрогенов, таких как тестостерон , и эстрогенов, таких как эстрадиол . В результате избыточное или недостаточное производство этих трех классов гормонов создает наиболее серьезные проблемы для людей с ХАГ. Специфическая неэффективность ферментов связана с характерными паттернами избыточного или недостаточного производства минералокортикоидов или половых стероидов.
С 1960-х годов большинство эндокринологов называют формы ХАГ традиционными названиями в левом столбце, которые обычно соответствуют недостаточной активности ферментов. Поскольку точные структуры и гены ферментов были идентифицированы в 1980-х годах, большинство ферментов оказались оксидазами цитохрома P450 и были переименованы, чтобы отразить это. В некоторых случаях было обнаружено, что в реакции участвует более одного фермента, а в других случаях один фермент опосредован более чем в одной реакции. Также были обнаружены вариации в различных тканях и видах млекопитающих.
Во всех формах на врожденную гиперплазию надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы приходится около 95% диагностированных случаев ХАГ. [2] Если не указан другой специфический фермент, «CAH» почти во всех контекстах относится к дефициту 21-гидроксилазы. (Термины «солевое истощение ХАГ» и «простая вирилизирующая ХАГ» обычно относятся к подтипам этого состояния.) ХАГ из-за дефицита ферментов, отличных от 21-гидроксилазы, представляет многие из тех же проблем управления, что и дефицит 21-гидроксилазы, но некоторые связаны с избытком минералокортикоидов или дефицитом половых стероидов.
Общий медицинский термин | % | OMIM | Фермент (ы) | Locus | Субстрат (и) | Продукты) | Минералокортикоиды | Андрогены |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
21-гидроксилаза CAH | 95% [2] | 201910 | P450c21 | 6п21.3 | 17-ОН-Прогестерон → Прогестерон → | 11-дезоксикортизол DOC | ↓ | ↑ |
11β-гидроксилаза CAH | 5% | 202010 | P450c11β | 8q21-22 | 11-дезоксикортизол → DOC → | Кортизол Кортикостерон | ↑ | ↑ |
3β-HSD CAH | Очень редкий | 201810 | 3βHSD2 | 1p13 | Прегненолон → 17-ОН-прегненолон → ДГЭА → | Прогестерон 17-ОН-прогестерон Андростендион | ↓ | ↓ |
17α-гидроксилаза CAH | Очень редкий | 202110 | CYP17A1 | 10q24.3 | Прегненолон → Прогестерон → 17-ОН-Прегненолон → | 17-ОН-прегненолон 17-ОН-прогестерон ДГЭА | ↑ | ↓ |
Липоид CAH (20,22-десмолаза) | Очень редкий | 201710 | StAR P450scc | 8p11.2 15q23-q24 | Транспорт холестерина Холестерин → | В митохондрии прегненолон | ↓ | ↓ |
Скрининг
В настоящее время в США и более чем 40 других странах каждый рожденный ребенок при рождении проходит скрининг на 21-гидроксилазу CAH. Этот тест определяет повышенный уровень 17α-гидроксипрогестерона (17-OHP). Обнаружение высоких уровней 17-ОНР позволяет раннее обнаруживать ХАГ. Новорожденные, обнаруженные на достаточно ранней стадии, могут получать лекарства и жить относительно нормальной жизнью. [ необходима цитата ]
Однако процесс скрининга характеризуется высоким уровнем ложноположительных результатов. В одном исследовании [21] скрининг ХАГ имел самую низкую прогностическую ценность положительного результата (111 истинно-положительных случаев из 20 647 аномальных результатов скрининга за 2-летний период, или 0,53%, по сравнению с 6,36% для дефицита биотинидазы, 1,84% для врожденной гипогликемии). -тиреоз, 0,56% для классической галактоземии и 2,9% для фенилкетонурии). Согласно этой оценке, 200 здоровых новорожденных требовали клинического и лабораторного наблюдения в каждом истинном случае ХАГ. [необходим неосновной источник ]
Уход
Поскольку клинические проявления каждой формы ХАГ уникальны и в значительной степени зависят от основных ферментных дефектов, удержания их предшественников и дефектных продуктов, терапевтическая цель ХАГ состоит в восполнении недостаточного количества гормонов надпочечников и подавлении избытка предшественников. [8]
Лечение всех форм ХАГ может включать любое из:
- Обеспечение достаточным количеством глюкокортикоидов для уменьшения гиперплазии и перепроизводства андрогенов или минералокортикоидов [ необходима цитата ]
- Обеспечение замены минералокортикоидами и дополнительной солью, если у человека дефицит [2]
- Обеспечение замены тестостерона или эстрогенов в период полового созревания, если у человека дефицит [ необходима цитата ]
- Дополнительные методы лечения для оптимизации роста за счет задержки полового созревания или замедления созревания костей [ необходима ссылка ]
Если ХАГ вызвана недостаточностью фермента 21-гидроксилазы, то лечение направлено на нормализацию уровня основного субстрата фермента - 17α-гидроксипрогестерона. [2]
Эпидемиология
Заболеваемость варьируется географически. В Соединенных Штатах, врожденная гиперплазия надпочечников в своей классической форме особенно часто встречается у коренных американцев и Yupik эскимосов (заболеваемость 1 / +280 ). Среди американских кавказцев заболеваемость классической формой составляет около 1 ⁄ 15 000 ). [17]
Непрерывное лечение и хорошее самочувствие улучшаются за счет обучения и последующего наблюдения. [22]
История
До 20 века
Итальянский анатом Луиджи де Креккио (1832–1894) дал самое раннее известное описание случая вероятного ХАГ.
В этом повествовании я предполагаю, что иногда чрезвычайно сложно и даже невозможно определить пол в течение жизни. В один из анатомических театров больницы ... ближе к концу января прибыл труп, который при жизни был телом некоего Джозефа Марцо ... Общая физиономия явно была мужской во всех отношениях. На теле не было женственных изгибов. Была густая борода. Была какая-то тонкая структура с не очень развитыми мускулами ... Распределение волос на лобке было типичным для мужчин. Возможно, нижние конечности были несколько тонкими, напоминали женские, и были покрыты волосами ... Пенис был изогнут кзади и имел размер 6 см, а с растяжкой - 10 см. Коронным 3 см в длину и 8 см в окружности. Обильная крайняя плоть . Была гипоспадия первой степени ... Две складки кожи выходили из верхней части полового члена и окружали его с обеих сторон. Они были несколько шаткими и напоминали большие половые губы .
Затем де Креккио описал внутренние органы, включая нормальное влагалище , матку , маточные трубы и яичники .
Чрезвычайно важно было определить привычки, склонности, страсти и общий характер этого человека ... Я был полон решимости составить как можно более полную историю, твердо намерен докопаться до фактов и избежать чрезмерного преувеличения. который был безудержным в разговорах многих людей, присутствовавших во время вскрытия.
Он опросил множество людей и убедился, что Джозеф Марцо «вел себя в сексуальной сфере исключительно как мужчина», вплоть до того, что дважды заразился « французской болезнью ». Причиной смерти стала еще одна серия эпизодов рвоты и диареи. [23]
Этот счет был переведен Альфредом Bongiovanni от De Crecchio ( « Сопра ООН CASO ди apparenzi virili в уна донна » . Морганьи 7: 154-188, 1865) в 1963 году статье , опубликованной в The New England Journal медицины .
20 и 21 века
Связь чрезмерного воздействия половых стероидов с заболеваниями коры надпочечников была признана уже более века. Термин «адреногенитальный синдром» применялся как к опухолям, продуцирующим половые стероиды, так и к тяжелым формам ХАГ на протяжении большей части 20-го века, до того, как были поняты некоторые из форм ХАГ. Врожденная гиперплазия надпочечников, которая также относится к первой половине века, стала предпочтительным термином, чтобы уменьшить двусмысленность и подчеркнуть лежащую в основе патофизиологию заболеваний.
Современное понимание и лечение ХАГ основано на исследованиях, проведенных в Медицинской школе Джонса Хопкинса в Балтиморе в середине 20-го века. Лоусон Уилкинс , «основатель» детской эндокринологии , разработал очевидно парадоксальную патофизиологию: гиперплазия и гиперпродукция надпочечников надпочечников являются результатом нарушения способности вырабатывать кортизол. Он сообщил об использовании экстрактов коры надпочечников для лечения детей с ХАГ в 1950 году. Генитальная реконструктивная хирургия также была впервые применена в Хопкинсе. После применения кариотипирования к ХАГ и другим интерсексуальным расстройствам в 1950-х годах Джон Мани , Дж. Л. Хэмпсон и Дж. Дж. Хэмпсон убедили как научное сообщество, так и общественность [ необходима цитата ], что определение пола не должно основываться на каком-либо единственном биологическом критерии, а гендер идентичность в основном была изучена и не имеет простой связи с хромосомами или гормонами. См. Более полную историю, в том числе недавние разногласия по поводу реконструктивной хирургии, в Intersex .
К концу 1950-х годов были доступны гидрокортизон , флудрокортизон и преднизон . К 1980 году все соответствующие стероиды могли быть измерены в крови референс-лабораториями по уходу за пациентами. К 1990 году были идентифицированы почти все специфические гены и ферменты. Однако за последнее десятилетие произошел ряд новых разработок, которые более подробно обсуждаются при врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы :
- Дебаты о значении реконструктивной хирургии половых органов и изменении стандартов
- Дебаты по поводу половой принадлежности сильно вирилизованных младенцев XX
- Новые методы лечения для улучшения результатов роста
- Программы скрининга новорожденных для выявления ХАГ при рождении
- Увеличение числа попыток лечения ХАГ до рождения
Люди с CAH
- Джефф Кагандахан - филиппинец, который успешно обжаловал изменение имени и пола в свидетельстве о рождении. [24]
- Лиза Ли Дарк [25]
- Бетси Драйвер [26]
- Казимир Пуласки , предположение основано на исследовании останков [27]
Смотрите также
- Нарушения полового развития
- Врожденные нарушения метаболизма стероидов
- Список вагинальных аномалий
Рекомендации
- ^ Эль-Maouche D, Arlt Вт, Мерка ДП (ноябрь 2017 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников». Ланцет (Лондон, Англия) . 390 (10108): 2194–2210. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (17) 31431-9 . PMID 28576284 .
- ^ Б с д е е г ч я J Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, Meyer-Bahlburg HFL, Miller WL, Murad MH, Oberfield SE, White PC (2018). «Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита стероидной 21-гидроксилазы: Руководство по клинической практике эндокринного общества» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 103 (11): 4043–4088. DOI : 10.1210 / jc.2018-01865 . PMC 6456929 . PMID 30272171 .
- ^ Speiser PW, Белый ПК (август 2003 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (8): 776–88. DOI : 10.1056 / NEJMra021561 . PMID 12930931 .
- ^ Обри Милунски; Джефф Милунски (29 января 2010 г.). Генетические заболевания и плод: диагностика, профилактика и лечение . Джон Уайли и сыновья. С. 600–. ISBN 978-1-4051-9087-9. Проверено 14 июня 2010 года .
- ^ Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI (июль 1985 г.). «Высокая частота неклассического дефицита стероидной 21-гидроксилазы» . Американский журнал генетики человека . 37 (4): 650–67. PMC 1684620 . PMID 9556656 .
- ^ Krone N, Arlt W (апрель 2009 г.). «Генетика врожденной гиперплазии надпочечников» . Лучшие практики и исследования. Клиническая эндокринология и метаболизм . 23 (2): 181–92. DOI : 10.1016 / j.beem.2008.10.014 . PMC 5576025 . PMID 19500762 .
- ^ Turcu AF, Nanba AT, Chomic R, Upadhyay SK, Giordano TJ, Shields JJ, Merke DP, Rainey WE, Auchus RJ (май 2016 г.). «11-оксигенированные 19-углеродные стероиды, полученные из надпочечников, являются доминирующими андрогенами при классическом дефиците 21-гидроксилазы» . Европейский журнал эндокринологии . 174 (5): 601–9. DOI : 10,1530 / EJE-15-1181 . PMC 4874183 . PMID 26865584 .
- ^ а б Фейнгольд К.Р., Анавальт Б., Бойс А., Хрусос Дж., Де Гердер В.В., Дунган К., Гроссман А., Хершман Дж. М., Хофланд Х. Дж., Кальтсас Г., Кох С., Копп П., Корбонитс М., Маклахлан Р., Морли Дж. J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, New M, Yau M, Lekarev O, Lin-Su K, Parsa A, Pina C, Yuen T, Khattab A (15 марта 2017 г.). Врожденная гиперплазия надпочечников . MDText.com, Inc. PMID 25905188 .
- ^ а б Даубер А., Келлог М., Майзуб Дж. А. (2010). «Мониторинг терапии при врожденной гиперплазии надпочечников» . Клиническая химия . 56 (8): 1245–51. DOI : 10,1373 / clinchem.2010.146035 . PMID 20558634 .
- ^ Merke DP, Auchus RJ (сентябрь 2020 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы». Медицинский журнал Новой Англии . 383 (13): 1248–1261. DOI : 10.1056 / NEJMra1909786 . PMID 32966723 .
- ^ а б в «Врожденная гиперплазия надпочечников: диагностика и неотложная помощь» .
- ^ Филадельфия, Детская больница (19 ноября 2019 г.). «Классическая врожденная гиперплазия надпочечников, диагностированная в период новорожденности» . www.chop.edu . Дата обращения 5 сентября 2020 .
- ^ Новый, Мария; Яу, Мэйбл; Лекарева, Оксана; Лин-Су, Карен; Парса, Алан; Пина, Кристиан; Юэнь, Тони; Хаттаб, Ахмед (15 марта 2017 г.). «Рисунок 2, [Различные степени вирилизации в зависимости от ...]» . www.ncbi.nlm.nih.gov . Дата обращения 5 сентября 2020 .
- ^ «Врожденные генитальные пороки - проблемы здоровья детей» . Руководства Merck для потребителей . Дата обращения 5 сентября 2020 .
- ^ Ричард Д. Маканалти, М. Мишель Бернетт (2006) Секс и сексуальность, Том 1 , Издательская группа Гринвуда , стр.165
- ^ Дэвид А. Уоррелл (2005). Оксфордский учебник медицины: разделы 18-33 . Издательство Оксфордского университета. С. 261–. ISBN 978-0-19-856978-7. Проверено 14 июня 2010 года .
- ^ а б в Майс, Дэниел Д. (2008). Краткий справочник клинической патологии (2-е изд.). Чикаго: ASCP Press. ISBN 978-0891895671.
- ^ Миллер В.Л. (январь 2012 г.). «Синдром недостаточности лиазы 17,20» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 97 (1): 59–67. DOI : 10.1210 / jc.2011-2161 . PMC 3251937 . PMID 22072737 .
- ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Астер, Джон С. (2014). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана . Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон С., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. п. 1128. ISBN 9781455726134. OCLC 879416939 .
- ^ Хэггстрем, Микаэль; Ричфилд, Дэвид (2014). «Схема путей стероидогенеза человека» . WikiJournal of Medicine . 1 (1). DOI : 10.15347 / wjm / 2014.005 . ISSN 2002-4436 .
- ^ Кеннет А. Пасс; Эурико Кармаго Нето (2005). Обновление: Скрининг новорожденных на эндокринопатии (PDF) . С. 831–834. Архивировано из оригинального (PDF) 1 января 2014 года . Проверено 12 декабря 2013 года .
- ^ Kruse, B .; Riepe, FG; Krone, N .; Босински, Х.А. ГРАММ.; Kloehn, S .; Партч, CJ; Сиппелл, WG; Мёниг, Х. (июль 2004 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников - как улучшить переход от подросткового возраста к взрослой жизни». Экспериментальная и клиническая эндокринология и диабет . 112 (7): 343–355. DOI : 10,1055 / с-2004-821013 . ISSN 0947-7349 . PMID 15239019 .
- ^ Бонджованни А.М., Рут А.В. (1963). «Адреногенитальный синдром». Медицинский журнал Новой Англии . 268 (23): 1283–9 продолжение. DOI : 10.1056 / NEJM196306062682308 . PMID 13968788 .
- ^ Международная комиссия юристов (2017). «Республика Филиппины против Дженнифер Кагандахан, Верховный суд Филиппин, второе отделение (12 сентября 2008 г.)» . Международная комиссия юристов . Проверено 19 марта 2021 года . CS1 maint: обескураженный параметр ( ссылка )
- ^ «BBC Radio 4 - Изменение пола» . Проверено 6 августа 2008 года .
- ^ «Мэр Бетси Драйвер продвигает интерсексуальную видимость через активизм и политику» . Yahoo . 23 августа 2019 . Проверено 10 сентября 2019 .
- ^ Шенберг, Нара. « „ Это женщина Это не Пуласки..“: Новый документальный фильм утверждает , революционная война герой был гермафродитом» . chicagotribune.com . Архивировано 2 ноября 2019 года . Проверено 28 мая 2020 .
дальнейшее чтение
- Han, Thang S .; Уокер, Брайан Р .; Арльт, Вибке; Росс, Ричард Дж. (17 декабря 2013 г.). «Лечение и результаты здоровья взрослых с врожденной гиперплазией надпочечников». Обзоры природы Эндокринология . 10 (2): 115–124. DOI : 10.1038 / nrendo.2013.239 . PMID 24342885 . S2CID 6090764 Рисунок 2: Путь стероидогенеза надпочечников.CS1 maint: postscript ( ссылка )
Внешние ссылки
- Врожденная гиперплазия надпочечников по Керли
Классификация | D
|
---|