Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Варфариновый синдром плода
2D структура антикоагулянтного препарата варфарин.
Варфарин
СпециальностьТератология
Обычное началоЭмбрион
ПричиныМатеринское введение варфарина
Диагностический методНаблюдение за ключевыми симптомами
ПрофилактикаИзбегайте приема варфарина во время беременности.
УходВведите витамин К и плазму с факторами свертывания крови. Хирургическая коррекция

Синдром варфарина плода - это заболевание эмбриона, которое возникает у ребенка, мать которого принимала лекарство варфарин (торговая марка: кумадин ) во время беременности . Возникающие в результате аномалии включают низкий вес при рождении , замедленный рост , умственную отсталость , глухоту , небольшой размер головы и деформированные кости , хрящи и суставы . [1]

Варфарин - пероральный антикоагулянт (разжижитель крови), используемый для уменьшения образования тромбов , тромбоза глубоких вен и эмболии у людей с протезами сердечных клапанов , фибрилляции предсердий или у тех, кто перенес ишемический инсульт . [2] Варфарин блокирует действие витамина К , вызывая угнетение факторов свертывания крови и гормона остеокальцина, способствующего строительству костей .

Варфарин - это тератоген, который может передаваться от матери к развивающемуся плоду . Подавление факторов свертывания крови может привести к внутреннему кровотечению у плода, в то время как подавление остеокальцина вызывает замедление роста костей. Помимо врожденных дефектов варфарин может вызвать самопроизвольный аборт или мертворождение . [3] Из-за этого варфарин противопоказан во время беременности.

Признаки и симптомы [ править ]

Ключевые симптомы , видимые при рождении, различаются у разных людей, подвергшихся воздействию варфарина в утробе матери . Тяжесть и возникновение симптомов зависят от дозы, при этом более высокие дозы (> 5 мг варфарина в день) с большей вероятностью вызовут сразу заметные дефекты. [4]

Период беременности, в течение которого вводят варфарин, может повлиять на категорию развивающихся пороков. Варфарин, принимаемый в первом триместре беременности, с большей вероятностью приведет к физическим отклонениям, тогда как варфарин, принятый во втором и третьем триместре, чаще вызывает аномалии центральной нервной системы . Более серьезные симптомы, такие как тяжелая умственная отсталость, слепота и глухота, возникают чаще, когда варфарин используется на протяжении всех трех триместров. [3]

Рост [ править ]

Младенцы, рожденные с синдромом фетального варфарина, могут иметь вес при рождении ниже среднего и продолжать расти медленными темпами. [5]

Черты лица [ править ]

У детей с фетальным варфариновым синдромом наблюдается множество отоларингологических отклонений, связанных с аномальным ростом костей и хрящей. У детей может быть гипоплазия носового гребня и глубокая бороздка по средней линии носа [3] истончение или отсутствие носовой перегородки , [6] атрезия хоан ; сужение дыхательных путей в задней части носовой полости , заячья губа и ларингомаляция ; [3] большие мягкие выступы в гортани . Эти дефекты лица и сужение дыхательных путей часто приводят к респираторной недостаточности , шумному дыханию и позже;дефекты речи . Узкие дыхательные пути часто расширяются с возрастом и облегчают дыхание. [3] Зубные проблемы также наблюдаются при аномально больших зубных зачатках и позднем прорезывании временных зубов . [6]

Варфарин также влияет на развитие глаз. Микрофтальм ; аномально маленькие глаза, телекантус ; аномально широко расставленные глаза и косоглазие ; смещение или косоглазие - частые признаки синдрома варфарина плода. [6] Также было отмечено появление эктопического слезного протока , где слезный проток выступает латерально на глаз. [6]

Телесные особенности [ править ]

При синдроме варфарина плода часто возникают аномалии скелета всего тела. Общее уменьшение размера кости вызывает ризомелию ; непропорционально короткие конечности, брахидактилия ; короткие пальцы рук и ног [3] более короткая шея, [6] короткое туловище , сколиоз ; аномальное искривление позвоночника и пунктирные эпифизы ; порок развития суставов. Патологии грудной клетки: либо pectus carinatum ; [3] выступающая грудина или pectus excatum ; [6] вдавленная грудина является легко узнаваемым признаком варфаринового синдрома плода.

Врожденные пороки сердца, такие как истончение межпредсердной перегородки , коарктация аорты , открытый артериальный проток ; связь между легочной артерией и аортой встречается у 8% пациентов с синдромом варфарина плода. Situs inversus totalis , полное лево-правое зеркальное отражение органов грудной клетки, также наблюдалось.

CNS [ править ]

Дефекты центральной нервной системы могут привести к серьезным психическим расстройствам. Синдром варфарина плода может привести к микроцефалии ; аномально маленькая голова, гидроцефалия ; увеличенный желудочек размер и CSF объем, агенезия мозолистого тела . Эти дефекты способствуют появлению значительной умственной отсталости в 31% случаев фетального синдрома варфарина. [3] Гипотония , расслабление мышц всего тела, может появиться у новорожденных с тяжелой нервной недостаточностью. Атрофия от зрительного нерва , также может привести к слепоте в синдроме плода варфарина. [7]

Физиологический [ править ]

Подавление коагуляции и возникающее в результате внутреннее кровотечение может привести к тому, что в кровотоке будет слишком мало эритроцитов, а у новорожденных с синдромом варфарина плода будет пониженное артериальное давление . [5] Низкий уровень гемоглобина может привести к частичному кислородному голоданию, высокому уровню молочной кислоты в кровотоке и ацидозу . Продолжительное выделение жидкости из культи перерезанной пуповины является обычным явлением.

Причина [ править ]

Синдром варфарина плода появляется более чем у 6% детей, матери которых принимали варфарин во время беременности. [3] Варфарин имеет низкую молекулярную массу, поэтому может проходить из кровотока матери в кровоток плода через плотные фильтрующие соединения плацентарного барьера .

Поскольку тератогенные эффекты варфарина хорошо известны, препарат редко назначают беременным женщинам. Однако для некоторых пациентов риски, связанные с прекращением приема варфарина, могут перевешивать риск эмбриопатии. Пациенты с протезами клапанов сердца несут особенно высокий риск тромбообразования из-за неорганической поверхности и турбулентного кровотока, создаваемого механическим протезом. Риск свертывания крови дополнительно увеличивается из-за общей гиперкоагуляции, поскольку концентрация факторов свертывания крови увеличивается во время беременности . [8]Эта повышенная вероятность образования тромбов приводит к повышенному риску потенциально смертельной легочной или системной эмболии, сокращая кровоток и кислород к важнейшим органам. Таким образом, некоторые пациенты могут продолжать прием варфарина на протяжении всей беременности, несмотря на риски для развивающегося ребенка.

Механизм [ править ]

Способность варфарин, чтобы вызвать синдром плода варфарина внутриутробно происходит от его способности ограничивать витамин K активации. [3] Варфарин связывается с ферментом эпоксидредуктазы витамина К и блокирует его, который обычно отвечает за активацию витамина К во время его рециркуляции. Витамин К, будучи активированным, способен присоединять группу карбоновой кислоты к остаткам глутамата некоторых белков, что способствует правильному сворачиванию белка . [9] Без активного витамина К плод, подвергшийся воздействию варфарина, не может вырабатывать большое количество факторов свертывания крови и роста костей .

Без витамина K не могут вырабатываться факторы свертывания крови II, VII, IX и X. Без этих жизненно важных частей каскада коагуляции не может образоваться прочная фибриновая пробка, которая блокирует утечку жидкости из поврежденной или проницаемой сосудистой сети . [2] Анемия часто встречается у плодов, подвергшихся воздействию варфарина, поскольку кровь постоянно просачивается в интерстициальную жидкость или амниотическую полость . [5] Высокие дозы варфарина и сильное кровотечение приводят к аборту и мертворождению.

Остеокальцин - еще один белок, для правильного сворачивания и функции которого необходим витамин К. Остеокальцин обычно секретируется клетками остеобластов и играет роль в содействии правильной минерализации и созреванию костей. [10] В присутствии варфарина и последующего отсутствия витамина К и активного остеокальцина минерализация и рост костей замедляются.

Профилактика [ править ]

Синдром варфарина плода можно предотвратить, отказавшись от назначения беременным женщинам или тем, кто пытается забеременеть . Поскольку варфарин может оставаться в организме матери до пяти дней [11], варфарин не следует вводить в дни, предшествующие зачатию. Врачи должны позаботиться о том, чтобы женщины репродуктивного возраста знали о рисках для ребенка в случае беременности, прежде чем назначать варфарин.

Некоторым женщинам, например женщинам с протезами сердечных клапанов, нельзя приостанавливать прием антикоагулянтов во время беременности, поскольку риск тромба и эмболии слишком высок. В таких случаях альтернативный антикоагулянт, который не может пройти через плацентарный барьер к плоду, запрещен вместо варфарина. Гепарин является одним из таких антикоагулянтов, хотя его эффективность у пациентов с протезами сердечных клапанов до конца не изучена. [12] Продолжается разработка новых эффективных и нетератогенных антикоагулянтов, таких как ксимелагатран . [3]

Управление [ править ]

Лекарства [ править ]

Наряду с обычной дозой витамина К, вводимой новорожденным после рождения, младенцам, рожденным с фетальным синдромом варфарина, вводятся дополнительные дозы внутримышечно, чтобы преодолеть оставшийся в кровотоке варфарин и предотвратить дальнейшее кровотечение. Свежезамороженная плазма также применяется для повышения концентрации активных факторов свертывания крови. Если ребенок страдает анемией из-за обширного внутриутробного кровотечения , ему назначают концентрат эритроцитов для восстановления способности переносить кислород. [5]

Хирургическая коррекция [ править ]

Для улучшения функциональности и исправления косметических отклонений могут быть назначены хирургические вмешательства. Остеотомии (резка кости) и zetaplasty операции используются , чтобы срезать ненормальные наросты ткани на грушевидной апертурой вокруг и глотки , чтобы уменьшить преграду воздушной трассы. [6] Ринопластика используется для восстановления нормального внешнего вида и функции носа. [6] Для закрытия открытого артериального протока может потребоваться операция на сердце .

Ссылки [ править ]

  1. ^ Юрдакок, М. 2012, «Эффекты антикоагулянтов, используемых во время беременности, на плод и новорожденных: обзор», Турецкий педиатрический журнал , вып. 54, нет. 3. С. 207.
  2. ^ a b Рид А., Форрестер К. и Шве К. 2009, "Варфарин", Студент BMJ , т. 17.
  3. ^ a b c d e f g h i j k Хоу, Дж. 2004, "Фетальный синдром варфарина", медицинский журнал Chang Gung , vol. 27, нет. 9. С. 691.
  4. ^ Витале, Н., Де Фео, М., Де Санто, Л.С., Поллис, А., Тедеско, Н. и Котруфо, М. 1999, "Дозозависимые осложнения варфарина у плода у беременных с механическими сердечными клапанами", Журнал Американского колледжа кардиологии , вып. 33, нет. 6. С. 1637-1641.
  5. ^ a b c d Старлинг, Л. Д., Синха, А., Бойд, Д. и Фурк, А. 2012, "Фетальный синдром варфарина", отчеты о клинических случаях BMJ , том. 2012, вып. 1. С. 1-4.
  6. ^ Б с д е е г ч Силвейра, Д.Б., да Роза, Е.Б., де Маттоса, В.Ф., Гетце, туберкулез, Sleifer П., Santa Maria, FD, Роза, RCM, Роза, RFM & Zen, PRG 2015, «Важность мультидисциплинарного подхода и мониторинга при синдроме варфарина плода», Американский журнал медицинской генетики, часть A , том. 167, нет. 6. С. 1294-1299.
  7. ^ Raghav, S. & Reutens, Д. 2006; 2007 ;, "Неврологические последствия внутриутробного воздействия варфариной", журнал клинического Neuroscience , вып. 14, вып. 2. С. 99-103.
  8. ^ Майелло, М., Торелла, М., Казерта, Л., Казерта, Р., Сесса, М., Тальяферри, А., Бернакки, М., Наполитано, М., Наппо, К., Де Люсия, Д. . & Panariello, S. 2006, "Гиперкоагуляция во время беременности: свидетельства тромбофилического состояния", Minerva ginecologica , vol. 58, нет. 5. С. 417.
  9. ^ Данцигер, Дж. 2008, "Витамин К-зависимые белки, варфарин и кальцификация сосудов", Клинический журнал Американского общества нефрологов , вып. 3, вып. 5. С. 1504-1510.
  10. ^ Ямаучи, М., Yamaguchi, Т., Nawata, К., Такаок, С. & Сугимото, Т. 2010, «Отношения между undercarboxylated остеокальциной и витамином К, потреблением метаболизма костной ткани, и минеральной плотностью костной ткани у здоровых женщин», Клинический Питание , т. 29, нет. 6. С. 761-765.
  11. ^ Walfisch, А. и Корен, Г. 2010, «The„Варфарин окно“вобеременности: Важность Half-жизни», Журнал акушерства и гинекологии в Канаде , т. 32, нет. 10. С. 988.
  12. Перейти ↑ Loftus, C. (1996). Нейрохирургические аспекты беременности . Парк-Ридж, штат Иллинойс: Американская ассоциация неврологических хирургов.

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : Q86.0
  • МКБ - 9-СМ : 760,7
  • MeSH : C536683
  • ЗаболеванияDB : 33178
  • Датагенно - Фетальный синдром варфарина