Надпочечниковая недостаточность - это состояние, при котором надпочечники не вырабатывают достаточного количества стероидных гормонов , в первую очередь кортизола ; но также может включать нарушение выработки альдостерона ( минералокортикоида ), который регулирует сохранение натрия , секрецию калия и задержку воды. [1] [2] Тяга к соли или соленой пище из-за потери натрия с мочой является обычным явлением. [3]
Надпочечниковая недостаточность | |
---|---|
Надпочечник | |
Специальность | Эндокринология |
Болезнь Аддисона и врожденная гиперплазия надпочечников могут проявляться недостаточностью надпочечников. Если не лечить, недостаточность надпочечников может привести к болям в животе, рвоте, мышечной слабости и утомляемости, депрессии , низкому кровяному давлению , потере веса, почечной недостаточности, изменениям настроения и личности и шоку (кризу надпочечников). [4] надпочечников кризис может возникнуть , если тело подвергается стрессу, например, несчастного случая, травмы, хирургического вмешательства или тяжелой инфекции; смерть может быстро последовать. [4]
Надпочечниковая недостаточность также может возникать, когда гипоталамус или гипофиз не вырабатывают достаточное количество гормонов, которые помогают регулировать функцию надпочечников. [1] [5] [6] Это называется вторичной или третичной недостаточностью надпочечников и вызвано недостаточной выработкой АКТГ в гипофизе или недостатком CRH в гипоталамусе соответственно. [7]
Типы
Существует три основных типа надпочечниковой недостаточности.
- Первичная надпочечниковая недостаточность возникает из-за поражения надпочечников.
- 80% вызваны аутоиммунным заболеванием, которое называется болезнью Аддисона или аутоиммунным адреналитом .
- Один подтип называется идиопатическим , что означает неизвестная причина.
- Также это может быть врожденная гиперплазия надпочечников или аденома (опухоль) надпочечника.
- Другие причины включают: Инфекции (туберкулез, цитомегаловирус, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз), сосудистые (кровотечение из-за сепсиса, тромбоз надпочечников, HIT), болезни депонирования (гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз), лекарственные препараты (азольные противогрибковые средства, этамидат, даже одна доза) противосудорожные средства)
- Вторичная надпочечниковая недостаточность вызвана поражением гипофиза или гипоталамуса . [8] Его основные причины включают аденому гипофиза (которая может подавлять выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ) и приводить к недостаточности надпочечников, если эндогенные гормоны не заменяются); и синдром Шихана , связанный с поражением только гипофиза.
- Третичная надпочечниковая недостаточность возникает из-за заболевания гипоталамуса и снижения высвобождения высвобождающего гормона кортикотропина (CRH). [9] Причины могут включать опухоли головного мозга и внезапный отказ от длительного приема экзогенных стероидов (что является наиболее частой причиной в целом). [10]
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы включают: гипогликемию , обезвоживание , потерю веса и дезориентацию . Дополнительные признаки и симптомы включают слабость, усталость, головокружение, низкое кровяное давление, которое падает еще больше при стоянии ( ортостатическая гипотензия ), сердечно-сосудистый коллапс , мышечные боли , тошнота , рвота и диарея . Эти проблемы могут развиваться постепенно и коварно. Болезнь Аддисона может проявляться в виде загара кожи, который может быть неоднородным или даже по всему телу. Характерными местами загара являются кожные складки (например, руки) и внутренняя поверхность щеки ( слизистая оболочка щеки ). Также могут присутствовать зоб и витилиго . [4] Также может возникнуть эозинофилия . [11]
Причины
Причинами острой надпочечниковой недостаточности в основном являются внезапное прекращение длительной терапии кортикостероидами , синдром Уотерхауса – Фридериксена и стресс у людей с хронической надпочечниковой недостаточностью. [12] Последнее называется критической кортикостероидной недостаточностью, связанной с заболеванием .
Основными факторами хронической надпочечниковой недостаточности являются аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона) , туберкулез , СПИД и метастатические заболевания. [12] Незначительными причинами хронической надпочечниковой недостаточности являются системный амилоидоз , грибковые инфекции , гемохроматоз и саркоидоз . [12]
Аутоиммунный адреналит может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа , который может включать диабет 1 типа , гипертиреоз и аутоиммунное заболевание щитовидной железы (также известное как аутоиммунный тиреоидит , тиреоидит Хашимото и болезнь Хашимото). [13] Гипогонадизм также может сопровождаться этим синдромом. Другие заболевания, которые чаще встречаются у людей с аутоиммунным адреналитом, включают преждевременную недостаточность яичников , целиакию и аутоиммунный гастрит с злокачественной анемией . [14]
Х-связанная рецессивная адренолейкодистрофия также может вызывать надпочечниковую недостаточность. [15]
Недостаточность надпочечников также может возникнуть, когда у пациента есть краниофарингиома , гистологически доброкачественная опухоль, которая может повредить гипофиз и, таким образом, привести к тому, что надпочечники не будут функционировать. Это был бы пример синдрома вторичной надпочечниковой недостаточности. [ необходима цитата ]
Причины надпочечниковой недостаточности можно классифицировать по механизму, посредством которого они заставляют надпочечники вырабатывать недостаточное количество кортизола. Это дисгенезия надпочечников (железа не сформировалась должным образом во время развития), нарушение стероидогенеза (железа присутствует, но биохимически неспособна вырабатывать кортизол) или деструкция надпочечников (болезненные процессы, приводящие к поражению желез). [16]
Отмена кортикостероидов
Использование высоких доз стероидов более недели приводит к подавлению надпочечников человека, поскольку экзогенные глюкокортикоиды подавляют высвобождение гипоталамического кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и адренокортикотропного гормона гипофиза (ACTH). При длительном подавлении надпочечники атрофируются (физически сокращаются), и могут потребоваться месяцы для полного восстановления функции после прекращения приема экзогенных глюкокортикоидов. В течение этого периода восстановления человек уязвим к надпочечниковой недостаточности во время стресса, такого как болезнь, из-за атрофии надпочечников и подавления высвобождения CRH и ACTH. [17] [18] Использование инъекций стероидов в суставы может также привести к подавлению функции надпочечников после прекращения приема. [19]
Дисгенезия надпочечников
Все причины в этой категории являются генетическими и, как правило, очень редки. Они включают в себя мутацию к SF1 фактору транскрипции , врожденная гипоплазия надпочечников за счетом DAX-1 генных мутации и мутаций к рецептору АКТГ гену (или родственным генам, таким как в тройном А или синдроме Allgrove). Мутации DAX-1 могут объединяться в синдром дефицита глицеринкиназы с рядом других симптомов, когда DAX-1 удаляется вместе с рядом других генов. [16]
Нарушение стероидогенеза
Для образования кортизола надпочечникам необходим холестерин , который затем биохимически превращается в стероидные гормоны. Нарушения доставки холестерина включают синдром Смита-Лемли-Опица и абеталипопротеинемию . [ требуется проверка ]
Из проблем синтеза наиболее распространена врожденная гиперплазия надпочечников (в различных формах: 21-гидроксилаза , 17α-гидроксилаза , 11β-гидроксилаза и 3β-гидроксистероид дегидрогеназа ), липоидный CAH из-за дефицита StAR и мутаций митохондриальной ДНК . [16] Некоторые лекарства влияют на ферменты синтеза стероидов (например, кетоконазол ), в то время как другие ускоряют нормальный распад гормонов печенью (например, рифампицин , фенитоин ). [16]
Разрушение надпочечников
Аутоиммунный адреналит - наиболее частая причина болезни Аддисона в промышленно развитых странах. Аутоиммунное разрушение коры надпочечников вызывается иммунной реакцией против фермента 21-гидроксилазы (явление, впервые описанное в 1992 году). [20] Это может быть изолированно или в контексте аутоиммунного полиэндокринного синдрома (APS типа 1 или 2), при котором также могут быть затронуты другие органы, вырабатывающие гормоны, такие как щитовидная железа и поджелудочная железа . [21]
Разрушение надпочечников также является признаком адренолейкодистрофии (ALD), и когда надпочечники вовлечены в метастазирование (посев раковых клеток из других частей тела, особенно из легких ), кровотечение (например, при синдроме Уотерхауса-Фридериксена или антифосфолипидном синдроме ), в частности инфекции ( туберкулез , гистоплазмоз , кокцидиоидомикоз ) или отложение аномального белка при амилоидозе . [22]
Патофизиология
Гипонатриемия может быть вызвана дефицитом глюкокортикоидов. Низкий уровень глюкокортикоидов приводит к системной гипотензии (один из эффектов кортизола является увеличение периферического сопротивления), что приводит к уменьшению участка на артериальных барорецепторов в каротидного синуса и дуги аорты. Это устраняет тоническое подавление блуждающего нерва и языкоглотки центрального высвобождения АДГ : последуют высокие уровни АДГ, что впоследствии приведет к увеличению задержки воды и гипонатриемии. [ необходима цитата ]
В отличие от дефицита минералокортикоидов, дефицит глюкокортикоидов не вызывает отрицательного баланса натрия (на самом деле может иметь место положительный баланс натрия). [23]
Диагностика
Лучшим диагностическим инструментом для подтверждения надпочечниковой недостаточности является тест на стимуляцию АКТГ ; тем не менее, если у пациента есть подозрение на острый надпочечниковый криз, немедленное лечение кортикостероидами внутривенно необходимо, и его не следует откладывать до проведения каких-либо анализов, поскольку без замены кортикостероидов здоровье пациента может быстро ухудшиться и привести к смерти. [ необходима цитата ]
Дексаметазон следует использовать в качестве кортикостероида, если планируется провести тест на стимуляцию АКТГ в более позднее время, поскольку это единственный кортикостероид, который не повлияет на результаты теста. [24]
Если не проводить во время криза, то лабораторные анализы должны включать: случайный кортизол, сывороточный АКТГ, альдостерон, ренин, калий и натрий. КТ надпочечников может использоваться для проверки структурных аномалий надпочечников. МРТ гипофиза может использоваться для проверки структурных аномалий гипофиза. Однако для проверки функциональности оси гипоталамуса и гипофиза надпочечников (HPA) вся ось должна быть протестирована с помощью теста на стимуляцию ACTH, теста на стимуляцию CRH и, возможно, теста на толерантность к инсулину (ITT). Чтобы проверить наличие болезни Аддисона, аутоиммунного типа первичной надпочечниковой недостаточности, необходимо привлечь лаборатории для проверки аутоантител к 21-гидроксилазе. [ необходима цитата ]
Эффекты
Источник патологии | CRH | АКТГ | DHEA | DHEA-S | кортизол | альдостерон | ренин | Na | K | Причины 5 |
гипоталамус (третичный) 1 | низкий | низкий | низкий | низкий | низкий 3 | низкий | низкий | низкий | низкий | опухоль гипоталамуса (аденома), антитела , окружающая среда (т.е. токсины), травма головы |
гипофиз (вторичный) | высокий 2 | низкий | низкий | низкий | низкий 3 | обычный | низкий | низкий | обычный | опухоль гипофиза ( аденома ), антитела, окружающая среда, травма головы, хирургическое удаление 6 , синдром Шихана |
надпочечники (первичные) 7 | высокая | высокая | высокая | высокая | низкий 4 | низкий | высокая | низкий | высокая | опухоль надпочечника (аденома), стресс , антитела, окружающая среда, болезнь Аддисона , травма , хирургическое удаление ( резекция ), милиарный туберкулез надпочечника |
1 | Автоматически включает вторичную диагностику (гипопитуитаризм) |
2 | Только если производство CRH в гипоталамусе не нарушено. |
3 | Ценность стимуляции увеличивается вдвое и более |
4 | Ценность стимуляции меньше, чем вдвое |
5 | Наиболее часто встречается, не включает все возможные причины. |
6 | Обычно из-за очень большой опухоли (макроаденома) |
7 | Включает болезнь Аддисона |
Уход
- ; Надпочечниковый кризис
- Внутривенные жидкости [4]
- Внутривенный стероид ( Solu-Cortef / инъекционный гидрокортизон), затем таблетки гидрокортизона, преднизона или метилпредизолона [4]
- Отдых
- ; Дефицит кортизола (первичный и вторичный)
- Гидрокортизон (Кортеф)
- Преднизон (Дельтасон)
- Преднизолон (Дельта-Кортеф)
- Метилпреднизолон (Медрол)
- Дексаметазон (Декадрон)
- Гранулы гидрокортизона в кассетах для вскрытия (Алькинди) [25]
- ; Дефицит минералокортикоидов (низкий уровень альдостерона)
- Флюдрокортизона ацетат
(Чтобы сбалансировать натрий, калий и увеличить задержку воды) [4]
Смотрите также
- Болезнь Аддисона - первичная недостаточность коры надпочечников
- Синдром Кушинга - гиперпродукция кортизола
- Тест на толерантность к инсулину - еще один тест, используемый для выявления подтипов надпочечниковой недостаточности.
- Усталость надпочечников (гипоадрения) - термин, используемый в альтернативной медицине для описания предполагаемого истощения надпочечников.
Рекомендации
- ^ Б Эйлин К. Корриган (2007). «Надпочечниковая недостаточность (вторичная болезнь Аддисона или Аддисона)» . Публикация NIH № 90-3054 .
- ^ Надпочечников + недостаточность в Национальной медицинской библиотеке США по медицинским предметным рубрикам (MeSH)
- ^ Ten S, New M, Maclaren N (2001). "Клинический обзор 130: болезнь Аддисона 2001" . J. Clin. Эндокринол. Метаб . 86 (7): 2909–22. DOI : 10,1210 / jc.86.7.2909 . PMID 11443143 .
- ^ а б в г д е Эшли Б. Гроссман, доктор медицины (2007). «Болезнь Аддисона» . Заболевания надпочечников .
- ^ Брендер Э., Линм Ц., Гласс Р.М. (2005). "Страница пациента JAMA. Надпочечниковая недостаточность" . ДЖАМА . 294 (19): 2528. DOI : 10,1001 / jama.294.19.2528 . PMID 16287965 .
- ^ «Медицинский словарь Дорландса: надпочечниковая недостаточность» .
- ^ «Вторичная надпочечниковая недостаточность: заболевания надпочечников: руководство Merck Professional» .
- ^ «гипогипофиз» . WebMD . 2006 г.
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2010-06-13 . Проверено 31 марта 2010 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ «Причины вторичной и третичной недостаточности надпочечников у взрослых» . Проверено 10 ноября +2016 .
- ^ Монтгомери Н.Д., Данфи С.Х., Мубери М., Ларамор А., Фостер М.С., Парк С.И., Федорив Ю.Д. (2013). «Диагностические сложности эозинофилии». Архив патологии и лабораторной медицины . 137 (2): 259–69. DOI : 10.5858 / arpa.2011-0597-RA . PMID 23368869 . S2CID 17918640 .
- ^ a b c Таблица 20-7 в: Митчелл, Ричард Шеппард; Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Фаусто, Нельсон (2007). Базовая патология Роббинса . Филадельфия: Сондерс. ISBN 978-1-4160-2973-1. 8-е издание.
- ^ Томас Уилсон, доктор медицины (2007). «Надпочечниковая недостаточность» . Заболевания надпочечников .
- ^ Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD и др. (2016). «Диагностика и лечение первичной надпочечниковой недостаточности: клиническое руководство эндокринного общества» . J Clin Endocrinol Metab (Практическое руководство. Обзор). 101 (2): 364–89. DOI : 10.1210 / jc.2015-1710 . PMC 4880116 . PMID 26760044 .
- ^ Томас Уилсон, доктор медицины (1999). «Адренолейкодистрофия» . Цитировать журнал требует
|journal=
( помощь ) - ^ а б в г Ten S, New M, Maclaren N (2001). "Клинический обзор 130: болезнь Аддисона 2001" . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 86 (7): 2909–2922. DOI : 10,1210 / jc.86.7.2909 . PMID 11443143 .
- ^ Каминштейн, Дэвид С. Уильям С. Шил младший (ред.). «Отмена стероидных препаратов» . MedicineNet . Проверено 10 апреля 2013 года .
- ^ Dernis, E; Рюссен-Витранд, А; Mouterde, G; Maillefert, JF; Тебиб, Дж; Кантагрел, А; Claudepierre, P; Fautrel, B; Gaudin, P; Pham, T; Schaeverbeke, T; Wendling, D; Сараукс, А; Loët, XL (октябрь 2010 г.). «Использование глюкокортикоидов при ревматоидном артрите - практические методы терапии глюкокортикоидами: рекомендации для клинической практики на основе данных из литературы и мнения экспертов». Сустав, кость, позвоночник: Revue du Rhumatisme . 77 (5): 451–7. DOI : 10.1016 / j.jbspin.2009.12.010 . PMID 20471886 .
- ^ Ститик, Тодд П. (2010). Инъекционные процедуры: остеоартрит и связанные с ним состояния . Springer Science & Business Media. п. 47. ISBN 9780387765952.
- ^ Винквист О., Карлссон Ф.А., Кемпе О. (июнь 1992 г.). «21-гидроксилаза, главный аутоантиген при идиопатической болезни Аддисона». Ланцет . 339 (8809): 1559–62. DOI : 10.1016 / 0140-6736 (92) 91829-W . PMID 1351548 .
- ^ Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kämpe O (май 2009 г.). «Клинические проявления и ведение пациентов с аутоиммунным полиэндокринным синдромом I типа» . Журнал внутренней медицины . 265 (5): 514–29. DOI : 10.1111 / j.1365-2796.2009.02090.x . PMID 19382991 .
- ^ Кеннеди, Рон. «Болезнь Аддисона» . Медицинская библиотека врачей. Архивировано из оригинала на 2013-04-12 . Проверено 29 июля 2015 .
- ^ Шриер, Р.В. (2006). «Гомеостаз воды в организме: клинические нарушения разведения и концентрации мочи» . Журнал Американского общества нефрологов . 17 (7): 1820–32. DOI : 10,1681 / ASN.2006030240 . PMID 16738014 .
- ^ Болезнь Аддисона ~ обследование в eMedicine
- ^ «Краткое изложение характеристик продукта Alkindi» (PDF) .
дальнейшее чтение
- Bornstein, SR; Аллолио, В; Арлт, Вт; Бартель, А; Дон-Ваучоп, А; Hammer, GD; Husebye, ES; Мерке, Д.П .; Мурад, MH; Стратакис, Калифорния; Торпи, ди-джей (февраль 2016 г.). «Диагностика и лечение первичной надпочечниковой недостаточности: клиническое руководство эндокринного общества» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 101 (2): 364–89. DOI : 10.1210 / jc.2015-1710 . PMC 4880116 . PMID 26760044 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|