Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз ( БАС ), также известный как болезнь двигательных нейронов ( БДН ) или болезнь Лу Герига , представляет собой нейродегенеративное нервно-мышечное заболевание, которое приводит к прогрессирующей потере двигательных нейронов , контролирующих произвольные мышцы . ^{[2] [8] [9]} БАС - наиболее распространенный тип заболевания двигательных нейронов . ^{[10] [11]} Ранние симптомы БАС включают жесткость мышц , мышечные подергивания и постепенное нарастание слабости и мышечного истощения . ^[2] БАС с началом в конечностях начинается со слабости в руках или ногах, тогда как БАС с бульбарным началом начинается с затруднения речи или глотания . ^{[2] [12] У} половины людей с БАС развиваются, по крайней мере, легкие трудности с мышлением и поведением, и примерно у 15% развивается лобно-височная деменция . ^[13] Большинство людей испытывают боль. ^[14] Пораженные мышцы отвечают за пережевывание пищи, речь и ходьбу. ^[2] Потеря двигательных нейронов продолжается до тех пор, пока не теряется способность есть, говорить, двигаться и, наконец, дышать. ^[2] БАС в конечном итоге вызывает паралич и преждевременную смерть, обычно от дыхательной недостаточности . ^[15]

Боковой амиотрофический склероз (БАС)
Другие названия	Болезнь Лу Герига; Болезнь Шарко; болезнь двигательных нейронов (БДН) [1]
МРТ головного мозга с увеличением сигнала Т2 в задней части внутренней капсулы , которые могут быть отслежены в моторной коре , в соответствии с диагнозом ALS
Специальность	Неврология
Симптомы	В начале : жесткие мышцы , мышечные подергивания , постепенно нарастающая слабость [2] Позже : затруднения в речи , глотании и дыхании ; дыхательная недостаточность [2]
Обычное начало	50–60 лет [3]
Причины	Неизвестно (большинство), унаследовано (несколько)
Диагностический метод	Предположительно на основании симптомов и подтверждено МРТ [2]
Уход	Неинвазивная вентиляция [4]
Медикамент	Рилузол , edaravone [5] [6]
Прогноз	Ожидаемая продолжительность жизни 2–4 года [4]
Частота	2,6 / 100 000 в год (Европа) [7]

Большинство случаев БАС (от 90% до 95%) не имеют известной причины и известны как спорадический БАС . ^{[2] [16]} Однако предполагается, что в этом участвуют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды . ^[17] Остальные 5-10% случаев имеют генетическую причину, связанную с семейным анамнезом болезни , и они известны как семейный БАС . ^{[16] [3]} Примерно половина этих генетических случаев связана с одним из двух конкретных генов . ^[2] БАС и лобно-височная деменция (ЛВД) считаются частью общего спектра заболеваний (БАС-ЛТД) из-за генетического, клинического и патологического сходства. ^[18] Основной механизм включает повреждение как верхних, так и нижних мотонейронов ; ^[2] при БАС-ЛТД также погибают нейроны лобных и височных долей мозга. ^[19] Диагноз основывается на признаках и человека симптомы , с тестированием сделано , чтобы исключить другие возможные причины. ^[2]

Лекарства от БАС пока нет, и лечение направлено на улучшение симптомов. ^[8] Лекарство называется Riluzole может продлить жизнь примерно на два-три месяца. ^[5] Неинвазивная вентиляция может привести как к улучшению качества, так и к увеличению продолжительности жизни. ^[4] Механическая вентиляция может продлить выживаемость, но не останавливает прогрессирование болезни. ^[20] питательная трубка может помочь. ^[21] Заболевание может поражать людей любого возраста, но обычно начинается в возрасте около 60 лет, а в унаследованных случаях - в возрасте около 50 лет. ^[3] Средняя выживаемость от начала до смерти составляет от двух до четырех лет, хотя это может варьироваться , и около 10% живут дольше 10 лет, ^{[4] [22] [2]} и смерть обычно происходит из-за дыхательной недостаточности. ^[3] В Европе заболевание поражает примерно двух-трех человек на 100 000 человек в год. ^[7] Ставки в большинстве стран мира неясны. ^[23] В Соединенных Штатах это чаще встречается у белых, чем у чернокожих. ^[24]

Описание болезни датируется по крайней мере 1824 годом Чарльзом Беллом . ^[25] В 1869 году связь между симптомами и основными неврологическими проблемами была впервые описана французским неврологом Жан-Мартеном Шарко , который в 1874 году начал использовать термин « боковой амиотрофический склероз» . ^[25] Он стал хорошо известен в Соединенных Штатах в 20 веке, когда в 1939 году он затронул бейсболиста Лу Герига, а затем и во всем мире после диагноза 1963 года космолога Стивена Хокинга . ^{[26] [27]} Первый ген БАС был обнаружен в 1993 году, а первая модель на животных была разработана в 1994 году. ^{[28] [29]} В 2014 году видеоролики Ice Bucket Challenge стали вирусными в Интернете и повысили осведомленность общественности об этом заболевании. условие. ^[30]

БАС - это заболевание двигательных нейронов , также называемое «заболеванием двигательных нейронов», которое представляет собой группу неврологических расстройств, которые выборочно поражают двигательные нейроны , клетки, которые контролируют произвольные мышцы тела. ^[2] Другие заболевания двигательных нейронов включают первичный боковой склероз (PLS), прогрессирующую мышечную атрофию (PMA), прогрессирующий бульбарный паралич , псевдобульбарный паралич и мономельную амиотрофию (MMA). ^[31]

Сам по себе БАС можно классифицировать несколькими способами: по скорости прогрессирования заболевания, что связано с возрастом начала; в зависимости от того, является ли он семейным или спорадическим, а также регионом, затронутым первым. ^[2] Примерно в 25% случаев мышцы лица, рта и горла поражаются первыми, потому что двигательные нейроны в части ствола мозга, называемой продолговатым мозгом (ранее называемой «луковицей»), начинают умирать первыми вместе с нижними. мотонейроны. Эта форма называется « БАС с бульбарным началом». Примерно в 5% случаев первыми поражаются мышцы туловища. ^[3] В большинстве случаев болезнь распространяется и поражает другие области спинного мозга. У некоторых людей с БАС симптомы ограничиваются одной областью спинного мозга в течение, по крайней мере, 12–24 месяцев, прежде чем распространятся на вторую область; эти региональные варианты БАС связаны с лучшим прогнозом. ^[32]

Классический ALS, PLS и PMA

Типичный или «классический» БАС включает нейроны головного мозга ( верхние двигательные нейроны ) и спинного мозга ( нижние двигательные нейроны ). ^[33]

БАС можно классифицировать по типам пораженных мотонейронов. Типичный или «классический» БАС включает в себя верхние мотонейроны головного мозга и нижние мотонейроны спинного мозга. ^[33] Первичный боковой склероз (PLS) затрагивает только верхние двигательные нейроны, а прогрессирующая мышечная атрофия (PMA) затрагивает только нижние двигательные нейроны. Ведутся споры о том, являются ли PLS и PMA отдельными заболеваниями или просто вариантами ALS. ^[13]

Классический БАС составляет около 70% всех случаев БАС и может быть подразделен на БАС с началом на конечностях (также известный как спинномозговой) и БАС с бульбарным началом . ^[13] БАС с началом в конечностях, начинается со слабости в руках и ногах ^[12] и составляет около двух третей всех классических случаев БАС. ^[13] БАС с бульбарным началом начинается со слабости речевых, жевательных и глотательных мышц ^[33] и составляет остальную треть случаев. ^[13] Бульбарное начало связано с худшим прогнозом, чем БАС на конечностях; популяционное исследование показало, что БАС с бульбарным началом имеет медианную выживаемость 2,0 года и 10-летнюю выживаемость 3%, в то время как БАС с началом конечностей имеет медианную выживаемость 2,6 года и 10-летнюю выживаемость 13. %. ^[34] Редким вариантом является БАС с респираторным началом, на который приходится около 3% всех случаев БАС ^[13], при котором начальными симптомами являются затрудненное дыхание ( одышка ) при физической нагрузке, в состоянии покоя или в положении лежа ( ортопноэ ). . ^[35] Спинальные и бульбарные симптомы обычно слабо выражены или отсутствуют вначале. Чаще встречается у мужчин. ^[22] БАС с респираторным началом имеет худший прогноз из всех вариантов БАС; в популяционном исследовании у пациентов с респираторным респираторным заболеванием средняя выживаемость составила 1,4 года и 0% выживаемости через 10 лет. ^[34]

Первичный боковой склероз (ПБС) составляет около 5% всех случаев БАС и поражает верхние двигательные нейроны в руках и ногах. ^[22] Однако более 75% людей с явным PLS развивают признаки нижних мотонейронов в течение четырех лет после появления симптомов, а это означает, что до тех пор нельзя поставить точный диагноз PLS. ^[36] PLS имеет лучший прогноз, чем классический ALS, поскольку он прогрессирует медленнее, приводит к меньшему функциональному снижению, не влияет на способность дышать и вызывает менее серьезную потерю веса. ^[22]

Прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА) составляет около 5% всех случаев БАС и поражает нижние двигательные нейроны в руках и ногах. ^[22] Хотя ПМА ассоциируется в среднем с более длительной выживаемостью, чем классический БАС, со временем он все же прогрессирует в другие области спинного мозга, что в конечном итоге приводит к дыхательной недостаточности и смерти. ^[13] Признаки верхних мотонейронов могут развиваться на поздних стадиях ПМА, и в этом случае диагноз может быть изменен на классический БАС. ^[36]

Региональные варианты

Региональные варианты БАС имеют симптомы, которые ограничиваются одной областью спинного мозга в течение как минимум года; они прогрессируют медленнее, чем классический БАС, и связаны с более длительным выживанием. Примеры включают синдром цепной руки, синдром цепной ноги и изолированный бульбарный БАС. Синдром цепной руки и синдром цепной ноги часто считают региональными вариантами ПМА, потому что они затрагивают только нижние двигательные нейроны. Изолированный бульбарный БАС может поражать верхние или нижние двигательные нейроны. Эти региональные варианты БАС нельзя диагностировать при появлении симптомов; необходимо наблюдать неспособность заболевания распространяться на другие области спинного мозга в течение длительного периода времени (не менее 12 месяцев). ^[32]

Синдром цепной руки, также называемый плечевой амиотрофической диплегией, ^[а] характеризуется повреждением нижних мотонейронов только шейного отдела спинного мозга, что приводит к постепенному появлению слабости в проксимальных мышцах руки и снижению или отсутствию рефлексов. Синдром цепной ноги, также называемый амиотрофической диплегией ног ^[b] , характеризуется повреждением нижних мотонейронов только в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, что приводит к постепенному появлению слабости в ногах и снижению или отсутствию рефлексов. Изолированный бульбарный БАС характеризуется повреждением верхнего или нижнего мотонейрона только в бульбарной области, что приводит к постепенному возникновению затруднений с речью ( дизартрия ) и глотанием ( дисфагия ); дыхание (дыхание) в целом сохраняется, по крайней мере, на начальном этапе. Два небольших исследования показали, что люди с изолированным бульбарным БАС могут жить дольше, чем люди с бульбарным БАС. ^[32]

Возраст начала

БАС также можно классифицировать в зависимости от возраста начала. В то время как пиковый возраст начала составляет от 58 до 63 лет для спорадического БАС и от 47 до 52 лет для семейного БАС ^[3], около 10% всех случаев БАС начинаются в возрасте до 45 лет (БАС с «молодым началом») и около 1% случаев. все случаи начинаются до 25 лет (БАС у несовершеннолетних). ^[33] Люди, у которых развивается БАС в молодом возрасте, с большей вероятностью будут мужчинами, с меньшей вероятностью у них будут бульбарные симптомы и с большей вероятностью будет более медленное прогрессирование заболевания. ^[36] Ювенильный БАС с большей вероятностью будет иметь семейный характер, чем БАС у взрослых; гены, которые, как известно, связаны с ювенильным БАС, включают ALS2 , SETX , SPG11 , FUS и SIGMAR1 . Хотя большинство людей с ювенильным БАС живут дольше, чем люди с БАС, начавшимся у взрослых, у некоторых из них есть специфические мутации в FUS и SOD1 , которые связаны с плохим прогнозом. ^[37] Позднее начало (после 65 лет) связано с более быстрым функциональным ухудшением и более короткой выживаемостью. ^[38]

Заболевание вызывает мышечную слабость, атрофию и мышечные спазмы по всему телу из-за дегенерации верхних двигательных и нижних двигательных нейронов. Люди, страдающие этим расстройством, могут в конечном итоге потерять способность инициировать и контролировать все произвольные движения ^[4], хотя функции мочевого пузыря и кишечника, а также экстраокулярные мышцы (мышцы, отвечающие за движение глаз) обычно сохраняются ^{[39] [c]} до последнего стадии болезни. ^[19]

Когнитивная или поведенческая дисфункция присутствует у 30–50% людей с БАС. ^[41] Около половины людей с БАС испытают умеренные изменения в когнитивных способностях и поведении, а у 10–15% появятся признаки лобно-височной деменции (ЛВД). ^[4] Повторение фраз или жестов , апатия и потеря сдержанности часто являются поведенческими особенностями БАС. ^[42] Языковая дисфункция , исполнительная дисфункция и проблемы с социальным познанием и вербальной памятью являются наиболее часто сообщаемыми когнитивными симптомами при БАС; метаанализ не выявил связи между дисфункцией и тяжестью заболевания. ^[43] Однако было обнаружено, что когнитивные и поведенческие дисфункции коррелируют со снижением выживаемости у людей с БАС и увеличением нагрузки на лиц, осуществляющих уход; отчасти это может быть связано с дефицитом социального познания. ^[43] Около половины людей с БАС испытывают эмоциональную лабильность , при которой они плачут или смеются без причины; это чаще встречается у людей с бульбарным БАС. ^[4]

Боль - это симптом, который испытывает большинство людей с БАС, и может принимать форму невропатической боли (боли, вызванной повреждением нервов), спастичности, мышечных спазмов и ноцицептивной боли, вызванной пониженной подвижностью и мышечной слабостью; Примеры ноцицептивной боли при БАС включают контрактуры (постоянное укорочение мышцы или сустава), боль в шее, боль в спине, боль в плече и пролежни. ^[14]

Сенсорные нервы и вегетативная нервная система, как правило, не затронуты, что означает, что у большинства людей с БАС сохраняются слух , зрение , осязание , обоняние и вкус . ^[2]

Начальные симптомы

Начало БАС может быть настолько незаметным, что симптомы не замечаются. ^[2] Самые ранние симптомы БАС - мышечная слабость или мышечная атрофия. Другие симптомы включают проблемы с глотанием или дыханием, судороги или жесткость пораженных мышц; мышечная слабость, поражающая руку или ногу; или невнятная и гнусавая речь. Части тела, пораженные ранними симптомами БАС, зависят от того, какие двигательные нейроны в организме повреждаются в первую очередь. ^[8]

При БАС с началом в конечностях первые симптомы проявляются в руках или ногах. Если сначала поражаются ноги, люди могут чувствовать неловкость, спотыкаться или спотыкаться при ходьбе или беге; это часто отмечается при ходьбе « опущенной ногой », которая мягко волочится по земле. Если сначала затронуты руки, они могут испытывать трудности с задачами, требующими ловкости рук, такими как застегивание рубашки, письмо или поворот ключа в замке. ^[8]

При бульбарном БАС первыми симптомами являются затруднение речи или глотания. Речь может стать невнятной, носовой или более тихой. Могут возникнуть трудности с глотанием и потеря подвижности языка. Меньшая часть людей испытывает БАС с «респираторным началом», когда в первую очередь поражаются межреберные мышцы , поддерживающие дыхание. ^[3]

Со временем люди испытывают все большие трудности при движении, глотании ( дисфагия ), а также при разговоре или формировании слов ( дизартрия ). Симптомы поражения верхних мотонейронов включают напряженные и скованные мышцы ( спастичность ) и повышенные рефлексы ( гиперрефлексия ), в том числе гиперактивный рвотный рефлекс. Аномальный рефлекс, обычно называемый знаком Бабинского, также указывает на повреждение верхних мотонейронов. Симптомы дегенерации нижних мотонейронов включают мышечную слабость и атрофию, мышечные судороги и мимолетные подергивания мышц, которые можно увидеть под кожей ( фасцикуляции ). Однако подергивание - это скорее побочный эффект, чем диагностический симптом; он возникает либо после, либо сопровождает слабость и атрофию. ^[2]

Прогресс

Хотя начальные симптомы и скорость прогрессирования варьируются от человека к человеку, болезнь в конечном итоге распространяется на незатронутые области, и пораженные области становятся более пораженными. Большинство людей в конечном итоге теряют способность ходить или пользоваться руками и руками, теряют способность говорить, глотать пищу и собственную слюну и начинают терять способность кашлять и самостоятельно дышать. ^[4]

Скорость прогрессирования может быть измерена с помощью Пересмотренной функциональной рейтинговой шкалы БАС (ALSFRS-R), инструментального опроса из 12 пунктов, проводимого в виде клинического интервью или анкеты с самооценкой, которая дает оценку от 48 (нормальное функционирование) до 0 ( тяжелая форма инвалидности); ^[44] это наиболее часто используемый показатель результатов в клинических испытаниях и используется врачами для отслеживания прогрессирования заболевания. ^[45] Хотя степень вариабельности высока и у небольшого процента людей заболевание протекает гораздо медленнее, в среднем люди с БАС теряют около 0,9 балла FRS в месяц. Исследование, проведенное среди врачей, показало, что они оценили изменение наклона ALSFRS-R на 20% как клинически значимое. ^[46]

Прогрессирование заболевания обычно происходит медленнее у людей моложе 40 лет в начале, ^[47] с легкой степенью ожирения ^{[48], у} которых симптомы ограничиваются в основном одной конечностью, а также у людей с симптомами в первую очередь верхних двигательных нейронов. ^[34] И наоборот, у людей с бульбарным БАС, респираторным БАС и лобно-височной деменцией прогрессирование происходит быстрее, а прогноз хуже. ^[34]

Поздние стадии

Проблемы с жеванием и глотанием затрудняют прием пищи и повышают риск удушья или попадания пищи в легкие. На более поздних стадиях заболевания может развиться аспирационная пневмония , и поддержание здорового веса может стать серьезной проблемой, которая может потребовать введения зонда для кормления. В качестве диафрагмы и межреберных мышц в грудной клетке , что поддержка дыхания ослабит, меры легочной функции , такие как ЖЕЛ и вдохе снижения нагрузки. При БАС с респираторным началом это может произойти до того, как станет очевидной значительная слабость конечностей. Наиболее частой причиной смерти среди людей с БАС является дыхательная недостаточность или пневмония ^[3], и большинство людей с БАС умирают в собственном доме от первой причины, при этом у них останавливается дыхание во время сна. ^[8]

Хотя респираторная поддержка может облегчить проблемы с дыханием и продлить жизнь, она не влияет на прогрессирование БАС. Большинство людей с БАС умирают через два-четыре года после постановки диагноза. ^[4] Около половины людей с БАС умирают в течение 30 месяцев после появления симптомов, и около 20% людей с БАС живут от пяти до десяти лет после появления симптомов. ^[3] Гитарист Джейсон Беккер живет с этим заболеванием с 1989 года, в то время как космолог Стивен Хокинг прожил еще 55 лет после своего диагноза, но такие случаи считаются необычными. ^[49]

Хотя точная причина БАС неизвестна, считается, что генетические факторы и факторы окружающей среды имеют примерно одинаковое значение. ^[17] Генетические факторы изучены лучше, чем факторы окружающей среды; окончательно не доказано, что какой-либо конкретный фактор окружающей среды вызывает БАС. Модель порога ответственности для БАС предполагает, что повреждение клеток накапливается с течением времени из-за генетических факторов, присутствующих при рождении, и воздействия экологических рисков на протяжении всей жизни. ^[23]

Генетика

БАС можно классифицировать как семейный или спорадический, в зависимости от того, имеется ли в семейном анамнезе болезнь. ^{[22] [50]} Среди неврологов нет единого мнения о точном определении семейного БАС. Самым строгим определением является то, что человек с БАС должен иметь двух или более родственников первой степени родства (детей, братьев и сестер или родителей), у которых также есть БАС. Менее строгое определение заключается в том, что у человека с БАС должен быть по крайней мере один родственник первой или второй степени (бабушка и дедушка, внуки, тети, дяди, племянники, племянницы или сводные братья и сестры), у которых также есть БАС. ^[51] Обычно считается, что на семейный БАС приходится 10% всех случаев БАС, хотя оценки варьируются от 5% ^[52] до 20%. ^[53] Более высокие оценки используют более широкое определение семейного БАС и более тщательно исследуют семейный анамнез людей с БАС. ^[51]

При спорадическом БАС семейная история болезни отсутствует. ^[19] Спорадический БАС и семейный БАС кажутся идентичными клинически и патологически и схожи генетически; ^[53] около 10% людей со спорадическим БАС имеют мутации в генах, которые, как известно, вызывают семейный БАС. ^[13] В свете этих параллелей термин «спорадический БАС» подвергался критике как вводящий в заблуждение, поскольку он подразумевает, что случаи спорадического БАС вызываются только факторами окружающей среды; термин «изолированный БАС» был предложен как более точная альтернатива. ^[53]

С семейным БАС связано более 20 генов, четыре из которых являются причиной большинства семейных случаев: ^[54] C9orf72 (40%), SOD1 (20%), FUS (1–5%) и TARDBP ( 1–5%). 5%). ^[13] Генетика семейного БАС изучена лучше, чем генетика спорадического БАС; ^{[13] по} состоянию на 2016 год^{[Обновить]}известные гены БАС объяснили около 70% семейного БАС и около 15% спорадических БАС. ^{[55] [56]} В целом, у родственников первой степени родства человека с БАС риск развития БАС составляет 1%. ^{[17] [57]} БАС имеет олигогенный способ наследования , а это означает, что для возникновения заболевания необходимы мутации в двух или более генах. ^[28]

БАС и лобно-височная деменция (ЛВД) теперь считаются частью общего спектра заболеваний (БАС-БАС) из-за генетического, клинического и патологического сходства. ^[18] Генетически экспансия повторов C9orf72 составляет около 40% семейного БАС и 25% семейной ЛВД. ^[28] Клинически 50% людей с БАС имеют когнитивные или поведенческие нарушения и 5–15% страдают ЛВС, в то время как 40% людей с ЛВС имеют некоторые симптомы двигательных нейронов, а 12,5% - БАС. ^[13] Патологически аномальные агрегации белка TDP-43 наблюдаются почти у 97% пациентов с БАС и до 50% пациентов с ЛТД. ^[58] Другие гены, которые, как известно, вызывают FTD-ALS, включают CHCHD10 , SQSTM1 и TBK1 . ^[54]

Экологические факторы

При отсутствии семейного анамнеза заболевания - около 90% случаев - причина неизвестна. Возможные ассоциации, свидетельства которых неубедительны, включают военную службу и курение. ^[41] Хотя исследования военной истории и частоты БАС противоречивы, есть слабые доказательства положительной корреляции . ^[59] Различные предлагаемые факторы включают воздействие токсинов окружающей среды (по результатам исследований географического размещения), а также употребление алкоголя и табака во время военной службы. ^[59]

Обзор 16 метаанализов, проведенный в 2016 году, показал, что существуют убедительные доказательства связи с хроническим профессиональным воздействием свинца ; наводящие на размышления данные о сельском хозяйстве, воздействии тяжелых металлов, кроме свинца, потреблении бета-каротина и травмах головы; и слабые доказательства потребления омега-3 жирных кислот, воздействия электромагнитных полей крайне низкой частоты, пестицидов и мочевой кислоты в сыворотке крови. ^[60]

В исследовании Центров по контролю и профилактике заболеваний США в 2017 году, в котором анализировались случаи смерти в США с 1985 по 2011 годы, профессии, связанные со смертностью от БАС, были `` белыми воротничками '' , например, в сфере управления, финансов, архитектуры, вычислительной техники, юриспруденции и образования. ^[61] Другие потенциальные факторы риска остаются неподтвержденными, включая химическое воздействие, воздействие электромагнитного поля, род занятий, физические травмы и поражение электрическим током. ^{[62] [63]} Существует предварительная связь с воздействием различных пестицидов , включая хлорорганические инсектициды альдрин , диэльдрин , ДДТ и токсафен . ^{[64] [65] [66]}

Травма головы

Обзор 2015 года показал, что средние и тяжелые черепно-мозговые травмы являются фактором риска БАС, но неясно, увеличивает ли частота легкие черепно-мозговые травмы. ^[67] Метаанализ 2017 года обнаружил связь между травмами головы и БАС; однако эта связь исчезла, когда авторы рассмотрели возможность обратной причинно-следственной связи, которая заключается в том, что травмы головы являются ранним симптомом недиагностированного БАС, а не причиной БАС. ^[68]

Физическая активность

В ряде обзоров не было обнаружено никакой связи между объемом физической активности и риском развития БАС. ^{[69] [70] [71]} Обзор 2009 года показал, что доказательства физической активности как фактора риска БАС были ограниченными, противоречивыми и недостаточного качества, чтобы прийти к твердому выводу. ^[72] В обзоре 2014 года был сделан вывод о том, что физическая активность в целом не является фактором риска для БАС, что футбол и американский футбол, возможно, связаны с БАС, и что не было достаточно доказательств, чтобы сказать, связаны ли с БАС занятия, требующие физических усилий. . ^[73] Обзор 2016 года нашел доказательства неубедительными и отметил, что различия в дизайне исследований затрудняют сравнение исследований, поскольку в них не используются одни и те же показатели физической активности или одни и те же диагностические критерии для БАС. ^[74]

Виды спорта

И футбол, и американский футбол были определены как факторы риска БАС в нескольких исследованиях, хотя эта связь основана на небольшом количестве случаев БАС. ^[75] Ретроспективное когортное исследование 3439 бывших игроков НФЛ в 2012 году показало, что их риск смерти от нейродегенеративных причин был в три раза выше, чем у населения США в целом, а их риск смерти от БАС или болезни Альцгеймера был в четыре раза выше. ^[76] Однако этот повышенный риск был рассчитан на основе двух смертей от болезни Альцгеймера и шести смертей от БАС из 334 смертей в этой когорте, а это означает, что это исследование не доказывает окончательно, что игра в американский футбол является фактором риска для ALS. ^[77] Некоторые игроки НФЛ, предположительно умершие от БАС, на самом деле могли иметь хроническую травматическую энцефалопатию (ХТЭ), нейродегенеративное заболевание, связанное с множественными травмами головы, которое может проявляться симптомами, очень похожими на БАС. ^{[67] [d]}

Футбол был определен как возможный фактор риска БАС в ретроспективном когортном исследовании 24 000 итальянских футболистов, игравших в период с 1960 по 1996 год. В этой группе было 375 смертей, в том числе восемь от БАС. Основываясь на этой информации и частоте случаев БАС, было подсчитано, что у футболистов в 11 раз больше шансов умереть от БАС, чем у населения Италии в целом. ^[23] Однако этот расчет подвергался критике за то, что он полагался на неоправданно низкое количество ожидаемых случаев БАС в когорте. ^[72] Когда для прогнозирования количества ожидаемых случаев использовался пожизненный риск развития БАС, вероятность смерти футболистов от БАС была не выше, чем у населения в целом. ^[23]

Курение

Возможно, курение связано с БАС. Обзор 2009 года пришел к выводу, что курение является установленным фактором риска БАС. ^[80] Систематический обзор и метаанализ 2010 г. пришли к выводу, что нет сильной связи между курением и БАС, но что курение может быть связано с более высоким риском БАС у женщин. ^[81] Метаанализ 2011 года пришел к выводу, что курение увеличивает риск БАС по сравнению с тем, что никогда не курит. Среди курильщиков, чем моложе они начали курить, тем выше вероятность того, что они заболеют БАС; однако ни количество выкуриваемых в течение года сигарет, ни количество выкуриваемых за день сигарет не повлияли на их риск развития БАС. ^[82]

Невропатология

Определяющим признаком БАС является смерть как верхних мотонейронов (расположенных в моторной коре головного мозга), так и нижних мотонейронов (расположенных в стволе и спинном мозге). ^[83] При БАС с лобно-височной деменцией нейроны лобных и височных долей головного мозга также умирают. ^[19] Патологическим признаком БАС является присутствие телец включения (аномальных скоплений белка), известных как тельца Бунина, в цитоплазме мотонейронов. Примерно у 97% людей с БАС основным компонентом телец включения является белок TDP-43 ; ^[12] однако у людей с мутациями SOD1 или FUS основным компонентом телец включения ^{[84] [85]} является белок SOD1 или белок FUS, соответственно. ^[33] полная патология АЛС, которые являются признаки болезни , которые можно увидеть невооруженным глазом, включают атрофию скелетных мышц, двигатель коры атрофия, склероз кортикоспинальных и corticobulbar путей , истончение подъязычных нервов (которые управляют язык), истончение передних корешков спинного мозга. ^[12] Помимо гибели двигательных нейронов, двумя другими характеристиками, общими для большинства вариантов БАС, являются очаговая начальная патология, означающая, что симптомы начинаются в одной области спинного мозга, и прогрессирующее непрерывное распространение, что означает, что симптомы со временем распространяются на дополнительные области. Прионоподобное распространение неправильно свернутых белков от клетки к клетке может объяснить, почему БАС начинается в одной области и распространяется на другие. ^[33] glymphatic система может также быть вовлечены в патогенез БАС. ^[86]

Биохимия

До сих пор не совсем понятно, почему нейроны умирают при БАС, но считается, что эта нейродегенерация включает множество различных клеточных и молекулярных процессов. ^[13] Гены, которые, как известно, участвуют в БАС, могут быть сгруппированы в три основные категории в зависимости от их нормальной функции: деградация белков, цитоскелет и процессинг РНК. Мутантный белок SOD1 образует внутриклеточные агрегаты, которые ингибируют деградацию белка. Цитоплазматические скопления белка SOD1 дикого типа (нормального) обычны при спорадическом БАС. ^[19] Считается, что неправильно свернутый мутант SOD1 может вызывать неправильную укладку и агрегацию SOD1 дикого типа в соседних нейронах подобным прионам образом. ^[12] Другие гены деградации белка, которые могут вызывать БАС при мутации, включают VCP , OPTN , TBK1 и SQSTM1 . Три гена, участвующих в БАС, которые важны для поддержания цитоскелета ^[19] и аксонального транспорта ^[12], включают DCTN1 , PFN1 и TUBA4A . ^[19]

Существует ряд генов БАС, которые кодируют РНК-связывающие белки. Первым был обнаружен белок TDP-43 ^[19], ядерный белок, который агрегируется в цитоплазме моторных нейронов почти во всех случаях БАС; однако мутации в TARDBP , гене, кодирующем TDP-43, являются редкой причиной БАС. ^[12] FUS кодирует FUS, другой РНК-связывающий белок с функцией, аналогичной TDP-43, который может вызывать БАС при мутации. ^[28] Считается, что мутации в TARDBP и FUS увеличивают аффинность связывания домена низкой сложности, вызывая агрегацию соответствующих белков в цитоплазме. Как только эти мутантные РНК-связывающие белки неправильно свернуты и агрегированы, они могут быть способны неправильно укладывать нормальный белок как внутри, так и между клетками прионоподобным образом. ^[19] Это также приводит к снижению уровня РНК-связывающего белка в ядре, что может означать, что их транскрипты РНК-мишени не подвергаются нормальному процессингу. Другие гены метаболизма РНК, связанные с БАС, включают ANG , SETX и MATR3 . ^[12]

C9orf72 является наиболее часто мутированным геном при БАС и вызывает гибель двигательных нейронов посредством ряда механизмов. ^[19] Патогенная мутация представляет собой экспансию гексануклеотидного повтора (серия из шести нуклеотидов, повторяющаяся снова и снова); ^[58] люди с 30 повторами являются нормальными, в то время как люди с сотнями или тысячами повторов могут иметь семейный БАС, лобно-височную деменцию или иногда спорадический БАС. Три механизма заболевания, связанные с этими повторами C9orf72, включают отложение транскриптов РНК в ядре, трансляцию РНК в токсичные белки дипептидных повторов в цитоплазме и снижение уровня нормального белка C9orf72. ^[19] митохондриальной биоэнергетической дисфункция приводит к дисфункциональным аксонов двигательных нейронов гомеостаза (уменьшается аксонов длину и быстро аксонов перевозки груза митохондриальной) было показано , что происходит в C9orf72 -ALS с использованием человеческих индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (IPSC) технологии в сочетании с CRSIPR / cas9 гена -редактирование и патологоанатомическое исследование тканей спинного мозга человека. ^[88]

Эксайтотоксичность или гибель нервных клеток, вызванная высоким уровнем внутриклеточного кальция из-за чрезмерной стимуляции возбуждающим нейротрансмиттером глутаматом , является механизмом, который считается общим для всех форм БАС. Моторные нейроны более чувствительны к эксайтотоксичности, чем другие типы нейронов, потому что они имеют более низкую буферную способность кальция и тип рецептора глутамата ( рецептор AMPA ), который более проницаем для кальция. При БАС снижены уровни транспортера возбуждающих аминокислот 2 ( EAAT2 ), который является основным транспортером, удаляющим глутамат из синапсов; это приводит к повышению уровня синаптического глутамата и эксайтотоксичности. Рилузол, препарат, который незначительно продлевает выживаемость при БАС, подавляет высвобождение глутамата пресинаптическими нейронами; однако неясно, отвечает ли этот механизм за его терапевтический эффект. ^[12]

Ни один тест не может поставить точный диагноз БАС, хотя наличие признаков верхних и нижних мотонейронов в одной конечности является серьезным признаком. ^[2] Вместо этого диагноз БАС в первую очередь основан на симптомах и признаках, которые врач наблюдает у человека, и на серии тестов, чтобы исключить другие заболевания. ^[2] Врачи собирают полную историю болезни человека и обычно проводят неврологическое обследование через регулярные промежутки времени, чтобы оценить, усиливаются ли такие симптомы, как мышечная слабость, атрофия мышц, гиперрефлексия и спастичность. ^[2] Ряд биомаркеров этого состояния изучается, но пока они не используются в медицине. ^{[89] [90]}

Диагностические критерии

Диагноз БАС основан на пересмотренных критериях Эль-Эскориала и критериях Авадзи. ^[12] Исходные критерии Эль-Эскориала имели четыре уровня диагностической достоверности, основанные на том, сколько из четырех областей спинного мозга было вовлечено: бульбарный, шейный, грудной и поясничный. Определенный БАС был определен как признаки верхнего двигательного нейрона (UMN) и нижнего двигательного нейрона (LMN) в трех областях спинного мозга, вероятный БАС как признаки UMN и LMN в двух областях, возможный БАС как признаки UMN и LMN только в одной области и предполагаемый ALS только как знаки LMN. Пересмотренные критерии Эль-Эскориала, также известные как критерии Эйрли-Хауса, исключили категорию «подозреваемого БАС» и добавили категорию «вероятный БАС, поддерживаемый лабораторией». Критерии Авадзи придают аномальным тестам ЭМГ тот же вес, что и клинические признаки дисфункции ЛМН, при постановке диагноза БАС ^[36], что делает ненужной категорию «вероятный БАС, поддерживаемый лабораторией». Единственные три категории в критериях Авадзи - это определенный БАС, вероятный БАС и возможный БАС. ^[91]

Пересмотренные критерии Эль-Эскориала специфичны для БАС, а это означает, что тот, кто соответствует критериям, с большой вероятностью будет болен БАС; однако они не особенно чувствительны к БАС, а это означает, что тот, кто не соответствует критериям, все еще может болеть БАС. Их чувствительность особенно низка на ранних стадиях БАС. Критерии Awaji имеют лучшую чувствительность, чем критерии El Escorial Revised, особенно для бульбарного БАС. ^[36] Метаанализ 2012 года обнаружил, что критерии, пересмотренные Эль-Эскориал, имели чувствительность 62,2%, в то время как критерии Авадзи имели чувствительность 81,1%; оба набора критериев имели специфичность около 98%. ^[92] Критерии Эль-Эскориала были разработаны для стандартизации групп пациентов для клинических испытаний ^[93], но не так полезны в клинической практике; Возможный БАС, описанный в критериях Эль-Эскориала, почти всегда является клиническим БАС. ^[12]

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптомы БАС могут быть похожи на симптомы широкого ряда других, более излечимых заболеваний или расстройств, необходимо провести соответствующие тесты, чтобы исключить возможность других состояний. Одним из таких тестов является электромиография (ЭМГ), особый метод записи, который определяет электрическую активность в мышцах. Определенные результаты ЭМГ могут подтвердить диагноз БАС. Другой распространенный тест измеряет скорость нервной проводимости (NCV). Специфические отклонения в результатах NCV могут указывать, например, на то, что у человека есть форма периферической невропатии (повреждение периферических нервов) или миопатия (мышечное заболевание), а не БАС. Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) часто является нормальной у людей с ранней стадией БАС, она может выявить доказательства других проблем, которые могут вызывать симптомы, таких как опухоль спинного мозга, рассеянный склероз , грыжа межпозвоночного диска на шее, сирингомиелия. , или шейный спондилез . ^[2]

Основываясь на симптомах человека и результатах осмотра и этих анализов, врач может назначить анализы крови и мочи, чтобы исключить возможность других заболеваний, а также стандартные лабораторные анализы. В некоторых случаях, например, если врач подозревает, что у человека может быть миопатия, а не БАС, может быть выполнена биопсия мышцы. ^[2]

Некоторые инфекционные заболевания могут иногда вызывать симптомы, подобные БАС ^[2], включая вирус иммунодефицита человека ( ВИЧ ), человеческий Т-лимфотропный вирус (HTLV), болезнь Лайма и сифилис . ^[13] Неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, постполиомиелитный синдром , мультифокальная моторная нейропатия , CIDP , спинальная мышечная атрофия , а также спинномозговая и бульбарная мышечная атрофия, также могут имитировать определенные аспекты заболевания, и их следует учитывать. ^[2]

БАС необходимо дифференцировать от «мимических синдромов БАС», которые представляют собой несвязанные расстройства, которые могут иметь сходные проявления и клинические признаки с БАС или его вариантами. ^[94] Поскольку прогноз БАС и близких подтипов заболевания двигательных нейронов обычно плохой, неврологи могут проводить исследования для оценки и исключения других диагностических возможностей. Заболевания нервно-мышечного соединения , такие как миастения и миастенический синдром Ламберта-Итона , также могут имитировать БАС, хотя со временем это редко представляет диагностические трудности. ^{[95] [96]} синдром доброкачественных фасцикуляций и синдром судороги пучков могут также, время от времени, имитирует некоторые из ранних симптомов АЛС. Тем не менее, отсутствие других неврологических особенностей, которые неумолимо развиваются при БАС, означает, что со временем это различие не будет представлять трудностей для опытного невролога; там, где остаются сомнения, может быть полезна ЭМГ. ^[97] Менее распространенные расстройства, которые могут имитировать БАС, такие как определенные формы дистальной наследственной моторной нейропатии и исключительно редкий лицевой синдром сенсорной и моторной нейронопатии , могут быть труднее различить на ранних стадиях.

Однако в большинстве случаев диагноз БАС ставится правильно, при этом частота ошибок при диагностике в крупных клиниках БАС составляет менее 10%. ^{[98] [99] В} одном исследовании приняли участие 190 человек, которые соответствовали диагностическим критериям БДН / БАС, а также были проведены лабораторные исследования в соответствии с протоколами исследований и регулярным мониторингом. У 30 из этих людей (16%) диагноз полностью изменился в период разработки клинического наблюдения. ^[100] В том же исследовании трем людям был поставлен ложноотрицательный диагноз MG, который может имитировать БАС и другие неврологические расстройства, что привело к задержке диагностики и лечения. MG в высшей степени поддается лечению; БАС нет. ^[101]

От БАС нет лекарства. Лечение сосредоточено на лечении симптомов и оказании поддерживающей помощи с целью улучшения качества жизни и продления выживаемости. ^[13] Лучше всего эту помощь оказывают многопрофильные группы специалистов в области здравоохранения; Посещение многопрофильной клиники БАС связано с более длительной выживаемостью, меньшим количеством госпитализаций и улучшением качества жизни. ^[4] Рилузол продлевает выживаемость примерно на 2–3 месяца. ^[5] Эдаравон немного замедляет функциональное снижение у небольшого числа людей с БАС; ^[102] это дорого, и его необходимо вводить в виде ежедневных внутривенных инфузий, что может снизить качество жизни. ^[103] Для лечения других симптомов могут использоваться другие лекарства. ^[104]

Неинвазивная вентиляция (НИВ) является основным методом лечения дыхательной недостаточности при БАС. ^[12] У людей с нормальной бульбарной функцией он продлевает выживаемость примерно на семь месяцев и улучшает качество жизни. Одно исследование показало, что НИВ неэффективны для людей с плохой бульбарной функцией ^{[105], в} то время как другое предполагало, что это может обеспечить умеренное повышение выживаемости. ^[13] Многие люди с БАС плохо переносят НИВ. ^[106] Инвазивная вентиляция легких - это вариант для людей с запущенным БАС, когда НИВЛ недостаточно для купирования симптомов. ^[4] В то время как инвазивная вентиляция продлевает выживаемость, прогрессирование заболевания и функциональное снижение продолжаются. ^[20] Это может снизить качество жизни людей с БАС или лиц, ухаживающих за ними. ^{[21] [20]} Инвазивная вентиляция чаще используется в Японии, чем в Северной Америке или Европе. ^[107]

Физическая терапия может способствовать функциональной независимости ^{[108] [109] с} помощью аэробных упражнений, увеличения диапазона движений и упражнений на растяжку. ^[104] Трудотерапия может помочь в повседневной жизни с помощью адаптивного оборудования. ^[110] Логопед может помочь людям с БАС, которым трудно говорить. ^[109] Предотвращение потери веса и недоедания у людей с БАС улучшает как выживаемость, так и качество жизни. ^[13] Изначально затрудненное глотание (дисфагия) можно контролировать с помощью диетических изменений и методов глотания. Питательная трубка должна рассматриваться , если кто - то с БАС теряет 5% или более от их массы тела , или , если они не могут безопасно глотать пищу и воду. ^[12] Зонд для питания обычно вводится путем чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). Имеются слабые доказательства того, что трубки с ПЭГ улучшают выживаемость. ^[111] Введение ПЭГ обычно выполняется с целью улучшения качества жизни. ^[21]

Паллиативную помощь следует начинать вскоре после того, как кому-то поставили диагноз БАС. ^[112] Обсуждение вопросов в конце жизни дает людям с БАС время подумать о своих предпочтениях в отношении ухода в конце жизни и может помочь избежать нежелательных вмешательств или процедур. Уход в хосписе может улучшить лечение симптомов в конце жизни и увеличивает вероятность мирной смерти. ^[21] В последние дни жизни опиоиды можно использовать для лечения боли и одышки, а бензодиазепины - для лечения тревоги. ^[20]

Лекарства

Химическая структура рилузола , лекарства, продлевающего выживаемость на 2–3 месяца ^[5]

Riluzole было установлено, скромно продлевает выживаемость около 2-3 месяцев. ^{[113] [5]} Он может иметь большее преимущество в выживаемости для людей с бульбарным БАС . ^[5] Это может работать, уменьшая высвобождение возбуждающего нейромедиатора глутамата из пресинаптических нейронов. ^[12] Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и недостаток энергии ( астения ). ^[5] Людям с БАС следует начинать лечение рилузолом как можно скорее после постановки диагноза. ^[112]

Было показано, что эдаравон незначительно замедляет снижение функции у небольшой группы людей с ранней стадией БАС. ^{[e] [f] [102] [115]} Он может работать, защищая двигательные нейроны от окислительного стресса . ^[116] Наиболее частыми побочными эффектами являются синяки и нарушение походки. ^[115] Лечение эдаравоном дорогое и требует ежедневных часовых внутривенных инфузий в течение 10 дней в течение двух недель. ^[103]

Другие лекарства могут использоваться для уменьшения утомляемости, облегчения мышечных судорог, контроля спастичности и уменьшения избытка слюны и мокроты . ^[104] Габапентин , прегабалин и трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин ) могут использоваться при нейропатической боли, в то время как нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ), ацетаминофен и опиоиды могут применяться при ноцицептивной боли. ^[14]

Депрессию можно лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклическими антидепрессантами ^{[12], в} то время как бензодиазепины можно использовать при тревоге. ^[4] Не существует лекарств для лечения когнитивных нарушений / лобно-височной деменции (ЛВД); однако СИОЗС и нейролептики могут помочь в лечении некоторых симптомов ЛВД. ^[12] Баклофен и тизанидин являются наиболее часто используемыми пероральными препаратами для лечения спастичности; интратекальная баклофен насос может быть использован для тяжелой спастичности. ^[12] Атропин , скополамин , амитриптилин или гликопирролат могут быть назначены, когда у людей с БАС возникают проблемы с глотанием слюны ( сиалорея ). ^[12]

Обзор 2017 года показал, что мексилетин безопасен и эффективен для лечения судорог при БАС на основе рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в 2016 году. ^[115] В исследовании 2020 года было показано, что AMX0035, комбинация фенилбутирата натрия и таурусодиола , продлевает выживаемость пациентов. пациенты на несколько месяцев. ^{[117] [118]}

Поддержка дыхания

Неинвазивная вентиляция

Неинвазивная вентиляция легких (НИВ) является основным методом лечения дыхательной недостаточности при БАС ^[12] и была первой терапией, улучшающей как выживаемость, так и качество жизни. ^[4] NIV использует маску для лица или носа, подключенную к аппарату искусственной вентиляции легких, который обеспечивает периодическое положительное давление для поддержки дыхания. Постоянное положительное давление не рекомендуется людям с БАС, поскольку оно затрудняет дыхание. ^[20] Первоначально НИВ применяют только ночью ^[4], потому что первым признаком дыхательной недостаточности является снижение газообмена ( гиповентиляция ) во время сна; Симптомы, связанные с этой ночной гиповентиляцией, включают прерывистый сон, беспокойство, утренние головные боли и дневную усталость. По мере прогрессирования заболевания у людей с БАС появляется одышка в положении лежа, во время физической активности или разговора и, в конечном итоге, в состоянии покоя. ^[119] Другие симптомы включают плохую концентрацию внимания, плохую память, спутанность сознания, инфекции дыхательных путей и слабый кашель. Дыхательная недостаточность - наиболее частая причина смерти при БАС. ^[4]

Важно контролировать респираторную функцию людей с БАС каждые три месяца, потому что начало НИВЛ вскоре после появления респираторных симптомов связано с увеличением выживаемости. Это включает в себя опрос человека с БАС, есть ли у него какие-либо респираторные симптомы, и измерение его респираторной функции. ^[4] Наиболее часто используемым методом измерения является вертикальная форсированная жизненная емкость легких (FVC), но это плохой способ определения ранней дыхательной недостаточности и не лучший выбор для людей с бульбарными симптомами, поскольку им трудно поддерживать плотное прилегание вокруг мундштука. . Измерение ФЖЕЛ, когда человек лежит на спине (ФЖЕЛ на спине), является более точным показателем слабости диафрагмы, чем ФЖЕЛ в вертикальном положении. ^[106] Нюхательное давление на вдохе через нос (SNIP) - это быстрый и удобный тест на прочность диафрагмы, на который не влияет слабость бульбарных мышц. ^[20] Если у человека с БАС есть признаки и симптомы дыхательной недостаточности, ему следует пройти дневной анализ газов крови ^[4], чтобы выявить гипоксемию (низкий уровень кислорода в крови) и гиперкапнию (слишком много углекислого газа в крови). ^[20] Если дневной анализ газов крови в норме, им следует пройти ночную пульсоксиметрию для выявления гипоксемии во время сна. ^[4]

Неинвазивная вентиляция продлевает выживаемость дольше, чем рилузол. Рандомизированное контролируемое исследование 2006 года показало, что НИВЛ продлевают выживаемость примерно на 48 дней и улучшают качество жизни; однако также было обнаружено, что некоторым людям с БАС это вмешательство приносит больше пользы, чем другим. Для людей с нормальной или умеренно нарушенной бульбарной функцией НИВ продлевает выживаемость примерно на семь месяцев и значительно улучшает качество жизни. Для людей с плохой бульбарной функцией НИВ не продлевает выживаемость и не улучшает качество жизни, хотя и улучшает некоторые симптомы, связанные со сном. ^[105] Несмотря на очевидные преимущества НИВ, около 25–30% всех людей с БАС не переносят ее, особенно люди с когнитивными нарушениями или бульбарной дисфункцией. ^[106] Результаты крупного когортного исследования 2015 года показывают, что НИВЛ может продлить выживание у людей с бульбарной слабостью, и поэтому НИВЛ следует предлагать всем людям с БАС, даже если есть вероятность, что они будут испытывать трудности с ее переносимостью. ^[13]

Инвазивная вентиляция

Инвазивная вентиляция обходит нос и рот (верхние дыхательные пути), делая разрез в трахее ( трахеостомию ) и вставляя трубку, соединенную с вентилятором. ^[20] Это вариант для людей с запущенным БАС, респираторные симптомы которых плохо контролируются, несмотря на постоянное использование НИВ. ^[4] Хотя инвазивная вентиляция продлевает выживаемость, особенно для людей моложе 60 лет, она не лечит лежащий в основе нейродегенеративный процесс. Человек с БАС будет продолжать терять двигательную функцию, что затрудняет общение и иногда приводит к синдрому запертости , при котором он полностью парализован, за исключением глазных мышц. ^[20] Около половины людей с БАС, которые решили пройти инвазивную вентиляцию, сообщают о снижении качества их жизни ^[21], но большинство по-прежнему считают это удовлетворительным. Однако инвазивная вентиляция ложится тяжелым бременем на лиц, осуществляющих уход, и может снизить качество их жизни. ^[20] Отношение к инвазивной вентиляции варьируется от страны к стране; около 30% людей с БАС в Японии выбирают инвазивную вентиляцию легких по сравнению с менее чем 5% в Северной Америке и Европе. ^[107]

Терапия

Физическая терапия играет большую роль в реабилитации людей с БАС. В частности, физиотерапевты, профессиональные терапевты и логопеды могут ставить цели и способствовать получению преимуществ для людей с БАС, задерживая потерю силы, поддерживая выносливость, ограничивая боль, улучшая речь и глотание, предотвращая осложнения и способствуя функциональной независимости. ^{[108] [109]}

Трудотерапия и специальное оборудование, такое как вспомогательные технологии, также могут повысить независимость и безопасность людей на протяжении всего периода БАС. ^[110] Мягкие аэробные упражнения с малой нагрузкой, такие как повседневная деятельность, ходьба, плавание и езда на велосипеде, могут укрепить здоровые мышцы, улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы и помочь людям бороться с усталостью и депрессией. Диапазон движений и упражнения на растяжку могут помочь предотвратить болезненную спастичность и сокращение (контрактуру) мышц. Физиотерапевты и эрготерапевты могут порекомендовать упражнения, которые обеспечивают эти преимущества без переутомления мышц, потому что мышечное истощение может привести к ухудшению симптомов, связанных с БАС, вместо оказания помощи людям с БАС. ^[104] Они могут предложить такие устройства, как пандусы, скобы, ходунки, оборудование для ванных комнат (стулья для душа, стояки унитаза и т. Д.) И инвалидные коляски, которые помогают людям оставаться мобильными. Трудотерапевты могут предоставить или порекомендовать оборудование и приспособления, позволяющие людям с БАС сохранять максимальную безопасность и независимость в повседневной деятельности. ^[110] Поскольку дыхательная недостаточность является основной причиной смертности, физиотерапевты могут помочь улучшить респираторные исходы у людей с БАС, применяя легочную физиотерапию. Это включает тренировку инспираторных мышц, тренировку набора объема легких и мануальную терапию от кашля, направленную на увеличение силы дыхательных мышц, а также на увеличение выживаемости. ^[120]

Людям с БАС, которые испытывают трудности с речью или глотанием, может быть полезна работа с логопедом . ^[109] Эти специалисты в области здравоохранения могут обучать людей адаптивным стратегиям, например методам, помогающим им говорить громче и яснее. По мере развития БАС патологи речевого языка могут порекомендовать использование усиливающих и альтернативных способов общения, таких как усилители голоса, устройства для генерации речи (или устройства передачи речи), или низкотехнологичные методы общения, такие как лазерные указки на голове, доски с алфавитом и т. Д. / нет сигналов. ^[109] Речевые патологи могут также помочь людям с диагнозом БАС с нарушением глотания (дисфагией), которые могут включать измененную диету, упражнения на глотание, компенсаторные стратегии. Людям с БАС может потребоваться установка трахеостомы, в которой помогут SLP. ^{[ необходима цитата ]}

Питание

Предотвращение потери веса и недоедания у людей с БАС улучшает как выживаемость, так и качество жизни. ^[13] Потеря веса при БАС вызвана истощением мышц из-за гибели двигательных нейронов, повышенным расходом энергии в состоянии покоя и снижением потребления пищи. Затруднение глотания ( дисфагия ) развивается примерно у 85% людей с БАС в какой-то момент в течение их болезни и является основной причиной снижения потребления пищи, что приводит к недоеданию и потере веса. ^[20] Важно регулярно оценивать вес и способность глотать людей с БАС. ^[4] Первоначально дисфагию можно лечить с помощью диетических изменений и модифицированных методов глотания. ^[12] Обычно сначала возникают трудности с глотанием жидкостей, с которыми можно справиться, переключившись на более густые жидкости, такие как фруктовый нектар или смузи, или добавив жидкие загустители к разжиженным жидкостям, таким как вода и кофе. Людям с БАС следует есть мягкую, влажную пищу, которую легче проглотить, чем сухую, рассыпчатую или жевательную пищу. ^[119] Их также следует проинструктировать о том, как правильно держать голову во время глотания, чтобы облегчить глотание. ^[12] Существуют предварительные доказательства того, что высококалорийные диеты могут предотвратить дальнейшую потерю веса и улучшить выживаемость. ^[115] Пациенты будут проходить логопедическую терапию, чтобы справиться с дисфагией и постоянно оценивать соответствие диеты наименее ограничивающей и безопасной.

Питательная трубка должна рассматриваться , если кто - то с БАС теряет 5% или более от их массы тела , или , если они не могут безопасно глотать пищу и воду. ^[12] Это может быть гастростомическая трубка, в которой трубка вводится через стенку брюшной полости в желудок, или назогастральный зонд , в котором трубка вводится через нос и вниз по пищеводу в желудок. . ^[20] Гастростомический зонд больше подходит для длительного использования ^[4], чем назогастральный зонд, который неудобен и может вызвать язвы пищевода. ^[20] Зонд для питания обычно вводится путем чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). Есть некоторые свидетельства того, что трубку ПЭГ следует вводить до того, как жизненная емкость легких упадет ниже 50% от ожидаемой, поскольку низкая жизненная емкость легких может быть связана с более высоким риском осложнений. Однако крупное исследование 2015 года показало, что введение ПЭГ безопасно для людей с запущенным БАС и низкой жизненной емкостью, пока они находятся на НИВ во время процедуры. ^[115]

Имеются слабые доказательства того, что трубки с ПЭГ улучшают выживаемость. ^[111] Введение ПЭГ обычно выполняется с целью улучшения качества жизни ^[21] путем поддержания питания и приема лекарств. ^[4] Это снижает риск потери веса и обезвоживания, а также может уменьшить беспокойство, вызванное продолжительным приемом пищи ^[21] и уменьшением перорального приема пищи. ^[4]

Уход в конце жизни

Паллиативная помощь , которая облегчает симптомы и улучшает качество жизни без лечения основного заболевания, должна начинаться вскоре после того, как кому-то поставлен диагноз БАС. ^[112] Раннее обсуждение вопросов в конце жизни дает людям с БАС время подумать о своих предпочтениях в отношении ухода в конце жизни и может помочь избежать нежелательных вмешательств или процедур. ^[21] После того, как они были полностью проинформированы обо всех аспектах различных мер по продлению жизни, они могут заполнить предварительные инструкции, указывающие на их отношение к неинвазивной вентиляции, инвазивной вентиляции и зондам для кормления. ^{[115] На} поздних стадиях болезни затруднение речи из-за мышечной слабости ( дизартрия ) и когнитивной дисфункции может ухудшить их способность выражать свои пожелания относительно ухода. ^[12] Продолжающийся отказ от выяснения предпочтений человека с БАС может привести к незапланированным и потенциально нежелательным экстренным вмешательствам, таким как инвазивная вентиляция легких. Если люди с БАС или члены их семей не хотят обсуждать вопросы, связанные с завершением жизни, может быть полезно использовать введение гастростомии или неинвазивной вентиляции как возможность поднять этот вопрос. ^[21]

Уход в хосписе или паллиативный уход в конце жизни особенно важен при БАС, потому что он помогает оптимизировать лечение симптомов и увеличивает вероятность мирной смерти. ^[21] Неясно, когда именно начинается фаза конца жизни при БАС, но это связано со значительными трудностями при движении, общении и, в некоторых случаях, мышлении. ^[12] Хотя многие люди с БАС боятся задохнуться (задохнуться) ^[21], их можно уверить в том, что это происходит редко, примерно в 0–3% случаев. Около 90% людей с БАС умирают мирно. ^[121] В последние дни жизни опиоиды можно использовать для лечения боли и одышки , а бензодиазепины - для лечения тревоги. ^[20]

БАС является наиболее распространенным заболеванием двигательных нейронов у взрослых и третьим по распространенности нейродегенеративным заболеванием ^[28] после болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона . ^[122] Во всем мире количество людей, у которых ежегодно развивается БАС, оценивается в 1,9 человека на 100 000 в год, в то время как количество людей, у которых есть БАС в любой момент времени, оценивается примерно в 4,5 человека на 100 000. ^[123] В Европе количество новых случаев заболевания в год составляет около 2,6 человека на 100 000, а число заболевших составляет 7–9 человек на 100 000 человек. ^[7] Пожизненный риск развития БАС составляет 1: 350 для европейских мужчин и 1: 400 для европейских женщин. Мужчины имеют более высокий риск, главным образом потому, что спинальный БАС чаще встречается у мужчин, чем у женщин. ^[23] Число больных БАС в США в 2015 году составляло 5,2 человека на 100 000 человек, и было больше среди белых, мужчин и людей старше 60 лет. ^[24] Число новых случаев составляет около 0,8 человек на 100 000 в год в Восточной Азии и около 0,7 человек на 100 000 в год в Южной Азии. Около 80% эпидемиологических исследований БАС было проведено в Европе и США, в основном на лицах североевропейского происхождения. ^[12] Недостаточно информации для определения частоты БАС в большинстве стран мира, включая Африку, некоторые части Азии, Индию, Россию и Южную Америку. ^[23] В западной части Тихого океана есть несколько географических кластеров, где распространенность БАС, как сообщается, в 50–100 раз выше, чем в остальном мире, включая Гуам, полуостров Кии в Японии и западную часть Новой Гвинеи . Заболеваемость в этих областях снизилась с 1960-х годов; ^[1] причина остается неизвестной. ^[23]

БАС может поражать людей всех рас и этнических групп ^[24], но он чаще встречается у белых, чем у африканцев, азиатов или латиноамериканцев. ^[124] В США в 2015 году распространенность БАС среди белых составляла 5,4 человека на 100 000, а среди чернокожих - 2,3 человека на 100 000. Средний Запад имел самую высокую распространенность среди четырех регионов переписи США - 5,5 человек на 100 000, за ним следуют Северо-Восток (5,1), Юг (4,7) и Запад (4,4). На Среднем Западе и Северо-Востоке, вероятно, была более высокая распространенность БАС, потому что там более высокая доля белых, чем на Юге и Западе. ^[24] Этнически смешанные группы населения могут иметь более низкий риск развития БАС; исследование, проведенное на Кубе, показало, что люди смешанного происхождения с меньшей вероятностью умирали от БАС, чем белые или черные. ^[125] Существуют также различия в генетике БАС между разными этническими группами; наиболее распространенным геном БАС в Европе является C9orf72 , за которым следуют SOD1 , TARDBP и FUS , в то время как наиболее распространенным геном БАС в Азии является SOD1 , за которым следуют FUS , C9orf72 и TARDBP . ^[126]

БАС может поражать людей в любом возрасте ^[41], но пик заболеваемости приходится на период между 50 и 75 годами ^[13] и резко снижается после 80 лет. ^[3] Причина снижения заболеваемости среди пожилых людей неясна. Одна мысль заключается в том, что люди, дожившие до 80 лет, могут быть генетически не предрасположены к развитию БАС; в качестве альтернативы, БАС у пожилых людей может остаться недиагностированным из-за сопутствующих заболеваний (других заболеваний), трудностей с посещением невролога или быстрой смерти от агрессивной формы БАС. ^[125] В США в 2015 году самая низкая распространенность была в возрастной группе 18–39 лет, а самая высокая - в возрастной группе 70–79 лет. ^[24] Спорадический БАС обычно начинается в возрасте от 58 до 63 лет, в то время как семейный БАС начинается раньше, обычно от 47 до 52 лет. ^[3] Согласно прогнозам, количество случаев БАС во всем мире увеличится с 222 801 в 2015 году до 376 674 в 2040 году, т.е. на 69%. Во многом это будет связано со старением населения мира, особенно в развивающихся странах. ^[124]

Описание болезни датируется по крайней мере 1824 годом Чарльзом Беллом . ^[25] В 1850 году Франсуа-Амилкар Аран первым описал заболевание, которое он назвал «прогрессирующей мышечной атрофией», формой БАС, при которой поражаются только нижние двигательные нейроны. ^[127] В 1869 году связь между симптомами и лежащими в их основе неврологическими проблемами была впервые описана Жан-Мартеном Шарко , который впервые ввел термин « боковой амиотрофический склероз» в своей статье 1874 года. ^[25] Синдром цепной руки, региональный вариант БАС, был впервые описан Альфредом Вульпианом в 1886 году. Синдром цепной ноги, другой региональный вариант БАС, был впервые описан Пьером Мари и его учеником Патрикиосом в 1918 году. ^[128]

В 1945 году американские военно - морские врачи сообщили , что ALS в 100 раз более распространена среди народа чаморро на Гуаме , чем в остальной части мира. В 1956 году эндемичный для Гуама вариант БАС был назван «комплексом бокового амиотрофического склероза / паркинсонизма и деменции» (БАС / ПДК), поскольку он имел типичные симптомы БАС, сопровождаемые симптомами, подобными паркинсонизму ; название на местном языке - литико-бодифская болезнь . Несмотря на ряд генетических и экологических исследований, причина ALS / PDC остается неизвестной. Показатели заболеваемости достигли пика в начале 1950-х годов и после этого неуклонно снижались, а к 1985 году заболеваемость БАС / PDC на Гуаме была примерно такой же, как и во всем остальном мире. ^[129]

Первым геном, связанным с БАС, был SOD1 , который был идентифицирован в 1993 году. ^[28] Это привело к разработке первой животной модели БАС, трансгенной мыши SOD1 , в 1994 году. ^[29] В декабре 1995 года рилузол стал первый одобренный FDA препарат для лечения БАС. Затем она была одобрена в Европе в 1996 году и в Японии в 1998 году. ^[103] В 1996 году была впервые опубликована функциональная рейтинговая шкала ALS (ALSFRS); это была анкета из 10 пунктов, в которой измерялась способность людей с БАС выполнять повседневную деятельность . ^[130] В 1999 году шкала была изменена, чтобы больше внимания уделялось респираторным симптомам. Получающаяся в результате функциональная рейтинговая шкала БАС - пересмотренная (ALSFRS-R) представляет собой вопросник из 12 пунктов, который заменяет единственный вопрос о дыхании вопросами о одышке, ортопноэ и дыхательной недостаточности. ^[131]

В 2006 году было обнаружено, что белок TDP-43 является основным компонентом телец включения, наблюдаемых как при БАС, так и при лобно-височной деменции (ЛВД), что свидетельствует о том, что БАС и ЛТД являются частью общего спектра заболеваний. Это привело к открытию в 2008 году, что мутации в TARDBP , гене, кодирующем TDP-43, являются причиной семейного БАС. ^[28] В 2011 году было обнаружено, что экспансии некодирующих повторов в C9orf72 являются основной причиной БАС и ЛТД. ^[12] Эдаравон был одобрен для лечения БАС в Японии и Южной Корее в 2015 году и в США в 2017 году. ^[116] По состоянию на 2017 год.^{[Обновить]}, он не был одобрен для лечения БАС в Европе. ^[115]

Диагностические критерии

В 1950-х годах для оценки клинически подозреваемого БАС начали использовать электродиагностическое тестирование (ЭМГ и NCV). В 1969 году Эдвард Х. Ламберт опубликовал первые диагностические критерии EMG / NCS для ALS, состоящие из четырех результатов, которые, по его мнению, убедительно подтверждают диагноз. ^[132] В 1990 году Всемирная федерация неврологии (WFN) провела встречу в Эль-Эскориале , Испания, чтобы выработать точные диагностические критерии БАС, чтобы помочь стандартизировать клинические испытания; итоговые критерии "Эль-Эскориала" были опубликованы в 1994 году. ^[133] В 1998 году WFN провела еще одно собрание для пересмотра критериев в Эрли-Хаус в Уоррентоне, Вирджиния ; полученные в результате критерии «Эйрли Хаус» или «Пересмотренный Эль-Эскориал» были опубликованы в 2000 году. ^[134] В 2006 году на острове Авадзи в Японии была проведена встреча, на которой обсуждались способы использования тестов ЭМГ и NCV для более ранней диагностики БАС; итоговые критерии «Авадзи» были опубликованы в 2008 году ^[91].

Имя

Американский бейсболист Лу Гериг . В некоторых странах, особенно в США, БАС называют «болезнью Лу Герига». ^[135]

Амиотрофический приходит от греческого : a- означает «нет», мио (от Mus ) относится к «мышцы», и trophḗ означает «кормления». Следовательно, амиотрофия означает «мышечное недоедание» ^[136] или истощение мышечной ткани. ^[137] Латеральный определяет области в спинном мозге человека, где расположены пораженные двигательные нейроны, управляющие мышцами. Склероз означает «рубцевание» или «затвердение» и относится к гибели мотонейронов спинного мозга. ^[136]

БАС иногда называют болезнью Шарко (не путать с болезнью Шарко – Мари – Тута и болезнью суставов Шарко ), потому что Жан-Мартен Шарко был первым, кто связал клинические симптомы с патологией, обнаруженной при вскрытии. ^[138] Британский невролог Рассел Брейн ввел термин « заболевание двигательных нейронов» в 1933 году, чтобы отразить свое мнение о том, что БАС, прогрессирующий бульбарный паралич и прогрессирующая мышечная атрофия являются разными формами одного и того же заболевания, ^[139] нейрон - исторически неправильная форма нейрон . ^[140] В некоторых странах, особенно в Соединенных Штатах, ALS называется болезнь Лу Герига ^[135] после того , как американский бейсбол игрока , Лу Герига , который разработал ALS в 1938 г. ^[141]

В Соединенных Штатах и ​​континентальной Европе термин БАС (а также болезнь Лу Герига в США) относится ко всем формам заболевания, включая «классический» БАС, прогрессирующий бульбарный паралич , прогрессирующую мышечную атрофию и первичный боковой склероз . ^{[142] [38]} В Великобритании и Австралии термин « заболевание двигательных нейронов» относится ко всем формам заболевания, в то время как БАС относится только к «классическому» БАС, то есть к форме с вовлечением как верхних, так и нижних двигательных нейронов. ^[142]