Некроз пульпы - это клиническая диагностическая категория, указывающая на гибель пульпы и нервов пульповой камеры и корневого канала зуба, которая может быть вызвана бактериальными последствиями, травмой, химическим или механическим раздражением. [1] Это часто является конечным результатом многих случаев травм зубов , кариеса и необратимого пульпита .
На начальной стадии инфекции полость пульпы частично некрозируется в течение определенного периода времени, и, если ее не лечить, область гибели клеток увеличивается до тех пор, пока не подвергнется некрозу всей пульпы. Наиболее частыми клиническими признаками, присутствующими в зубе с некрозированной пульпой, являются изменение цвета коронки в серый цвет и / или периапикальное просветление. Эта измененная прозрачность зуба происходит из-за нарушения и прекращения кровоснабжения апикальной нервно-сосудистой системы. [2]
Последствия некротической пульпы включают острый апикальный периодонтит , зубной абсцесс или корешковую кисту, а также изменение цвета зуба. [ необходима цитата ] Тесты на некротизированную пульпу включают: тестирование жизнеспособности с использованием теплового теста или электрического тестера пульпы . Обесцвечивание может быть визуально очевидным или более тонким.
Лечение обычно включает эндодонтию или удаление. [ необходима цитата ]
Гистопатология
Пульпа зуба расположена в центре зуба и состоит из живой соединительной ткани и клеток. [3] Он окружен жестким, твердым и плотным слоем дентина [3], который ограничивает способность пульпы переносить чрезмерное накопление жидкости. Нормальное давление интерстициальной жидкости в пульпе колеблется от 5 до 20 мм рт. Ст., Заметное повышение давления в пульпе из-за воспаления может доходить до 60 мм рт. [4] Повышение давления обычно связано с воспалительным экссудатом, вызывающим локальный коллапс венозной части микроциркуляции. Ткани испытывают недостаток кислорода, что вызывает коллапс венул и лимфатических сосудов, что может привести к локальному некрозу. [5] Обычным клиническим признаком, связанным с гистопатологией, будет различный уровень нагноения и гнойности. [6]
После распространения местного воспаления химические медиаторы, такие как IL-8, IL-6 и IL-1 [7] , высвобождаются из некротических тканей, что приводит к дальнейшему воспалению и отеку, который прогрессирует до полного некроза пульпы. [5]
Дальнейшие стадии разрушения пульпы некроза часто приводят к периапикальному патозу, вызывая резорбцию кости (видимую на рентгенограммах) после бактериальной инвазии. Пространство апикальной периодонтальной связки (PDL) расширяется и становится непрерывным с апикальной рентгенопрозрачностью; твёрдая пластинка апикальной области также будет потеряна. [7] Периапикальное поражение со временем будет увеличиваться, и, следовательно, пульпа будет диагностирована как некротическая.
Пульпа может по-разному реагировать на раздражители ( обратимый пульпит , необратимый пульпит , частичный некроз, тотальный некроз). Эта реакция зависит от серьезности и продолжительности действия раздражителя. Если раздражитель серьезный или сохраняется в течение длительного времени, он может вызвать гибель одонтобластов и вызвать воспалительную реакцию.
Одонтобласты
Тела клеток одонтобласта уменьшаются в количестве и размере до того, как возникнут какие-либо воспалительные изменения. Отток канальцевой жидкости наружу может вызвать аспирацию ядер одонтобластов в дентинные канальцы . Одонтобласты также могут быть необратимо повреждены, что заставляет их высвобождать факторы повреждения ткани, которые затем могут влиять на соседние одонтобласты и подлежащую соединительную ткань. Одонтобласты могут подвергаться вакуолизации , уменьшению количества и размеров эндоплазматической сети и дегенерации митохондрий. Неизвестно, в результате какого процесса ( апоптоза или некроза ) одонтобласты погибают.
Воспаление
Лимфоциты , плазматические клетки и макрофаги составляют начальный воспалительный инфильтрат. В ответ на бактериальную атаку и повреждение тканей высвобождаются неспецифические медиаторы воспаления. Эти медиаторы воспаления включают гистамин , брадикинин , серотонин , интерлейкины (IL) и метаболиты арахидоновой кислоты . Они могут взаимодействовать с нейропептидами ( вещество P ) и пептидом, связанным с геном кальцитонина (CGRP), во время воспалительной реакции. Разрушение нервных волокон вызывает выброс нейропептидов в пульпу. Нейропептиды могут вызывать увеличение проницаемости сосудов и расширение сосудов. Фильтрация белков сыворотки и жидкости из сосуда вызывает отек тканей. Давление ткани увеличивается по мере увеличения объема крови и интерстициальной жидкости. Тонкостенные венулы сжимаются, и сопротивление потоку в этих сосудах увеличивается. Это сопровождается уменьшением кровотока, вызывающим агрегацию эритроцитов и последующим увеличением вязкости крови. Эта ткань также становится ишемической, что подавляет клеточный метаболизм в пораженной области пульпы. Это вызывает некроз. [8] Некроз - это гистологический термин, обозначающий гибель пульпы. [9] Это не происходит внезапно, если не было травмы. Пульпа может некоторое время частично некротизироваться. Область гибели клеток увеличивается, пока вся пульпа не станет некротизированной. Бактерии проникают в пульпу, вызывая инфицирование системы корневых каналов. [10] Зубы с тотальным некрозом пульпы обычно протекают бессимптомно, за исключением тех, у которых воспаление распространяется на перирадикулярные ткани.
Этиология и причины
Некроз пульпы возникает из-за гибели клеток в пульповой камере - это может происходить как с участием бактерий, так и без них. [1] Это результат различных стадий прогрессирования заболеваний соединительной ткани ; нормальная здоровая ткань воспаляется (например, пульпит), что, если его не лечить, приводит к некрозу и инфекции и, в конечном итоге, к потере пульпы (т.е. без пульповых каналов) [11]
Причины
- Кариес
- Стоматологическая травма
- Стоматологическое лечение
- Пульпит
- Инфекционное заболевание
Кариес
Приток бактерий и рост кариозного поражения (если его не лечить) неизбежно приводит к центру зуба - пульпарной камере. Как только этот процесс повреждения тканей достигает пульпы, он приводит к необратимым изменениям - некрозу и инфекции пульпы. [12] [13]
Стоматологическая травма
Когда зуб смещается из своего нормального положения в результате травмы зуба, это может привести к некрозу пульпы из-за нарушения апикального кровоснабжения. Это может быть связано с смещением зуба в результате отрыва или вывиха. Кроме того, если зуб сильно поврежден, это может привести к воспалению верхушечной периодонтальной связки и, как следствие, к некрозу пульпы. [11]
Стоматологическое лечение
Некроз пульпы также может возникать в результате стоматологического лечения, такого как ятрогенное повреждение из-за чрезмерного препарирования коронки - это может быть связано с чрезмерным термическим воздействием и близостью к пульпе во время препарирования зуба - или быстрой ортодонтической работой, вызывающей чрезмерное усилие.
Пульпит
Пульпит считается одной из стадий прогрессирования заболевания, которое приводит к некрозу пульпы. Это воспаление может быть обратимым или необратимым. Из-за закрытой природы пульпарной камеры - в отличие от нормального воспаления - при воспалении повышенное давление не может переноситься на другие ткани, что приводит к давлению на нерв указанного зуба и прилегающие ткани. [14] При необратимом пульпите, когда воспаление тканей пульпы необратимо, кровоснабжение пульпы нарушается, что приводит к некрозу тканей пульпы.
Признаки и симптомы
Некроз пульпы может возникать как при симптомах, так и без него.
Признаки и симптомы некроза пульпы включают:
- Боль [11]
- Изменение цвета короны [15]
- Абсцесс и / или свищ
- Внутренняя резорбция корня
- Повышенная подвижность зубов
Есть дополнительные признаки некроза пульпы, которые могут быть обнаружены во время рентгенологического исследования: -;
- Нелеченный кариес
- Обширная / глубокая реставрация
- Предыдущее покрытие пульпы
Однако в некоторых случаях рентгенологические признаки могут отсутствовать. Например, некроз пульпы, вызванный травмой зубов, которая может проявляться / проявляться только со временем, что приводит к клиническим изменениям. [11]
Боль
Боль, связанная с некрозом пульпы, часто описывается как спонтанная. [15] Сообщается, что высокая температура имеет усугубляющие факторы, а холодная температура успокаивает эту боль. В некоторых случаях боль проявляется в виде длительной тупой боли, так как это происходит из-за некроза верхушечных нервов, являющихся частью пульпы, которая подверглась некрозу последней. Следовательно, боль исходит от верхушечных нервов, у которых сохраняется остаточная жизнеспособность, когда большая часть пульпы некрозируется из-за притока крови к более медиальным частям верхушечного нерва. [11]
Изменение цвета короны
В некоторых случаях некроз пульпы изменяется на желтый, серый или коричневый цвет коронки. Изменение цвета коронки на темный цвет считается ранним признаком дегенерации пульпы. [16] Зубы с указанным обесцвечиванием требуют особой осторожности, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет диагностировать некроз пульпы. [11]
Абсцесс и / или свищ
В некоторых исследованиях для диагностики некроза пульпы используются изменения десен, такие как свищи или абсцессы, и рентгенологические признаки, такие как периапикальные поражения и резорбция наружного корня, однако в других исследованиях утверждается, что одних этих факторов недостаточно для диагностики некроза пульпы. [11]
Внутренняя резорбция корня
Резорбция внутреннего корня может быть признаком некроза пульпы, хотя невозможно точно диагностировать только это рентгенологически. Это связано с тем, что ткань пульпы, апикальная к резорбтивному поражению, по-прежнему жизненно важна для обеспечения активной резорбции, она обеспечивает кластические клетки питательными веществами через жизнеспособное кровоснабжение. [11]
Диагностика
Существует множество способов диагностировать некроз пульпы зуба. Диагноз некроза пульпы может быть основан на следующих наблюдениях: отрицательная жизнеспособность, периапикальная рентгенопрозрачность, изменение цвета серого зуба и даже периапикальные поражения. [17] Это изменение прозрачности зуба происходит из-за нарушения и прекращения кровоснабжения апикальных сосудов и сосудов. [18]
Тепловые испытания
Тепловое тестирование - распространенный и традиционный способ обнаружения некроза пульпы. Эти тесты могут иметь форму холодного или горячего теста, целью которого является стимуляция нервов в пульпе потоком дентинной жидкости при изменении температуры. Поток жидкости приводит к движению одонтобластных отростков и механическому раздражению пульповых нервов. [19]
Холодный тест можно провести, смочив ватный шарик в 1,1,1,2-тетрофторэтане, также известном как спрей ледяного хладагента Endo. Затем ватный шарик помещают на среднюю треть неповрежденной поверхности зуба. Клиническое исследование, проведенное Гопикришной, показало, что у зуба была диагностирована некротическая пульпа, если субъекты не чувствовали никаких ощущений после двух 15-секундных аппликаций каждые две минуты. [20] Стоит отметить, что контрольный тест должен быть проведен на соседнем зубе, чтобы обеспечить дополнительную точность результатов.
Пульсоксиметрический тест
Пульсоксиметр тест является более точным способом проверки для некротических пульп , как это в первую очередь испытывает для сосудистого здоровья пульпы по сравнению с его нервной реакцией. [21] Этот метод включает измерение уровня насыщения крови кислородом , что делает его неинвазивным и объективным способом регистрации реакции пациента на диагностику пульпы. [20] В исследовании, проведенном на молочных и незрелых постоянных зубах, результаты ясно показали, что пульсоксиметрия позволяет легко отличить витальные и неживые, некрозированные зубы.
Пульсоксиметр состоит из зонда, содержащего 2 светодиода , один из которых излучает красный свет для измерения поглощения оксигенированного гемоглобина , а другой - инфракрасный свет для измерения поглощения деоксигенированного гемоглобина. Поскольку как оксигенированный, так и деоксигенированный гемоглобин поглощают разное количество красного и инфракрасного света, взаимосвязь между пульсирующими изменениями объема крови и значениями поглощения света может установить насыщение артериальной крови. Кроме того, с помощью кривых поглощения как оксигенированного, так и деоксигенированного гемоглобина можно определить уровни насыщения кислородом. [22] Для оценки жизнеспособности пульпы необходимо, чтобы датчики соответствовали анатомическим контурам и форме измеренных зубов. [23]
Было проведено исследование для оценки точности пульсовой оксиметрии по сравнению с тепловыми и электрическими испытаниями. Настроенные стоматологические зонды пульсоксиметра помещали на коронку зуба, и значения насыщения кислородом регистрировались через 30 секунд наблюдения за каждым зубом. Значения были приняты как положительный ответ (т.е. жизнеспособная пульпа) в диапазоне 75-85% насыщения кислородом и отрицательный ответ ниже 75%, что указывает на некроз пульпы. [20]
Другая критически оцененная тема [24] также предполагает, что пульсоксиметр более точен, чем холодовой тест при диагностике некроза пульпы, однако в комментариях, высказанных относительно достоверности доказательств, говорится, что адаптеры пульсоксиметра были построены соответствующими авторами, вызывая некоторую степень систематической ошибки. в экспериментах. [24]
Магнитно-резонансная томография 3 Тесла
МРТ-сканирование использовалось для обнаружения и оценки нескольких областей головы и шеи, включая височно-нижнечелюстной сустав , слюнные железы , дно рта и т. Д. В клиническом исследовании, проведенном Александром Т. Ассафом, МРТ-сканирование использовалось для определения жизнеспособности пульпы после травмы у детей. Отсутствие повторной перфузии пульпы зуба предполагает отсутствие ревитализации пораженных зубов и, следовательно, некроз пульпы. В этом исследовании МРТ оказалось многообещающим инструментом, позволяющим избежать чрезмерного лечения корней травмированных зубов. Однако серьезным недостатком этого исследования является небольшой размер выборки - 7. [25]
Управление и лечение
Самым основным методом лечения зубов с некрозом пульпы является лечение корневых каналов . Это включает использование биологически приемлемой механической и химической обработки корневой системы с последующим наложением корневой пломбы, позволяющей заживить перирадикулярные ткани.
Регенерация пульпы может рассматриваться при соблюдении следующих критериев:
- Неполное развитие корня и неполное закрытие верхушки
- Апексогенез не применим, так как есть апикальное закрытие.
Регенерация пульпы включает удаление некротизированной пульпы с последующим введением лекарства в систему корневых каналов до тех пор, пока оно не станет бессимптомным. Затем вызывается апикальное кровотечение, чтобы создать сгусток на верхушке, который будет закупорен минеральным триоксидным агрегатом . [26]
В незрелом постоянном зубе некроз пульпы вызывает остановку развития корня. Это приводит к тому, что стенки корня становятся хрупкими и тонкими, что может сделать эти зубы более склонными к переломам корня шейки матки, и в конечном итоге зуб может быть потерян. Эти зубы в прошлом лечили методом апексификации гидроксидом кальция . Недостатком этого было то, что требовалось несколько посещений в течение длительного времени, и мог быть повышенный риск перелома корня шейки матки из-за увеличения воздействия гидроксида кальция . Затем была использована техника апикального барьера с заполнением минерального триоксида . Преимущество этой техники перед апексификацией состояло в том, что она сокращала количество посещений и улучшала результаты заживления. Недостатком обоих этих методов было то, что они не позволяли корню созреть, поэтому были использованы регенеративные эндодонтические процедуры (REP). Систематический обзор, проведенный Kahler и др. (2017), показал схожие клинические результаты для зубов, обработанных REP, по сравнению с методом апексификации гидроксида кальция / апикального барьера MTA. Они предложили рассматривать его как вариант лечения первой линии незрелых зубов с некрозом пульпы. Они заявили, что потребуется тщательное обсуждение с пациентом, поскольку зубы, обработанные REP, могут показывать разное созревание корня и неблагоприятные исходы. [27]
Рекомендации
- ^ a b «Данные дескриптора MeSH по некрозу пульпы, 2018 г.» . Национальная медицинская библиотека. 6 июля 2009 . Проверено 24 октября 2018 .
- ^ Лауридсен Э., Герман Н.В., Гердс Т.А., Аренсбург С.С., Крайборг С.О., Андреасен Ю.О. (октябрь 2012 г.). «Комбинированные травмы 3. Риск некроза пульпы постоянных зубов с экструзией или боковым вывихом и сопутствующими переломами коронки без обнажения пульпы». Стоматологическая травматология . 28 (5): 379–85. DOI : 10.1111 / j.1600-9657.2011.01100.x . PMID 22233180 .
- ^ а б «Определение полости пульпы» .
- ^ Берггрин Э., Блеца А., Хейераас К.Дж. (сентябрь 2007 г.). «Кровообращение в нормальной и воспаленной пульпе зуба». Эндодонтические темы . 17 (1): 2–11. DOI : 10.1111 / j.1601-1546.2010.00249.x .
- ^ а б Сомс СП, Саутэм Дж.С. (2005). Патология полости рта (4-е изд.). Оксфорд: Издательство Оксфордского университета. ISBN 978-0-19-852794-7. OCLC 57006193 .
- ^ «Целлюлозная терапия первичных и незрелых постоянных зубов». Детская стоматология . 39 (6): 325–333. Сентябрь 2017 г. PMID 29179372 .
- ^ а б Рехенберг Д.К., Галиция JC, Петерс О.А. (29.11.2016). «Биологические маркеры воспаления пульпы: систематический обзор» . PLOS ONE . 11 (11): e0167289. Bibcode : 2016PLoSO..1167289R . DOI : 10.1371 / journal.pone.0167289 . PMC 5127562 . PMID 27898727 .
- ^ Yu, C; Эбботт П.В. (2007). «Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы». Австралийский стоматологический журнал . 52 : 4–16.
- ^ Гуделл, GC; Тордик, П.А.; Мосс, Д. (декабрь 2005 г.). «Пульпа и перирадикулярная диагностика». Клинический . 27 .
- ^ Левин, Л.Г .; и другие. (Декабрь 2009 г.). «Определить и определить все диагностические термины для здоровья пульпы и болезненных состояний». Журнал эндодонтии . 35 (12): 1645–1657. DOI : 10.1016 / j.joen.2009.09.032 . PMID 19932339 .
- ^ Б с д е е г ч Эбботт П.В., Ю.С. (март 2007 г.). «Клиническая классификация состояния пульпы и системы корневых каналов». Австралийский стоматологический журнал . 52 (1 приложение): S17-31. DOI : 10.1111 / j.1834-7819.2007.tb00522.x . PMID 17546859 .
- ^ Смайл-Фожерон В., Гленни А.М., Курсон Ф., Дюрье П., Мюллер-Болла М., Фрон Шабуи Н. (май 2018 г.). «Лечение пульпы при обширном кариесе молочных зубов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 5 : CD003220. DOI : 10.1002 / 14651858.CD003220.pub3 . PMC 6494507 . PMID 29852056 .
- ^ Бьёрндал Л. (июль 2008 г.). «Процесс кариеса и его влияние на пульпу: наука меняется, и наше понимание тоже». Журнал эндодонтии . 34 (7 Suppl): S2–5. DOI : 10.1016 / j.joen.2008.02.037 . PMID 18565367 .
- ^ Харгривз KM, Goodis HE, Tay FR, Seltzer S (февраль 2012 г.). Зубная пульпа Зельцера и Бендера . Ганновер-Парк, Иллинойс: паб Quintessence. ISBN 978-0-86715-480-1. OCLC 794664259 .
- ^ а б Алдриги Дж. М., Кадиоли IC, Мендес FM, Антунес Дж. Л., Вандерли М. Т. (ноябрь 2013 г.) «Прогностические факторы некроза пульпы травмированных первичных резцов: продольное исследование». Международный журнал детской стоматологии . 23 (6): 460–9. DOI : 10.1111 / ipd.12019 . PMID 23331274 .
- ^ Moccelini BS, de Alencar NA, Bolan M, Magno MB, Maia LC, Cardoso M (июнь 2018 г.). «Некроз пульпы и изменение цвета коронки: систематический обзор и метаанализ». Международный журнал детской стоматологии . 28 (5): 432–442. DOI : 10.1111 / ipd.12372 . PMID 29896799 .
- ^ ЯКОБСЕН, ИНГЕБОРГ (август 1980 г.). «Критерии диагностики некроза пульпы травмированных постоянных резцов». Европейский журнал оральных наук . 88 (4): 306–312. DOI : 10.1111 / j.1600-0722.1980.tb01231.x . ISSN 0909-8836 .
- ^ Лауридсен, Ева; Германн, Нуно Вибе; Гердс, Томас Александр; Аренсбург, Сорен Стено; Крейборг, Свен; Андреасен, Йенс Ове (11 января 2012 г.). «Комбинированные травмы 3. Риск некроза пульпы постоянных зубов с экструзией или боковым вывихом и сопутствующими переломами коронки без обнажения пульпы». Стоматологическая травматология . 28 (5): 379–385. DOI : 10.1111 / j.1600-9657.2011.01100.x . ISSN 1600-4469 . PMID 22233180 .
- ^ Петерсон, К .; Söderström, C .; Киани-Анараки, М .; Леви, Г. (июнь 1999 г.). «Оценка способности тепловых и электрических тестов регистрировать жизнеспособность пульпы». Стоматологическая травматология . 15 (3): 127–131. DOI : 10.1111 / j.1600-9657.1999.tb00769.x . ISSN 1600-4469 .
- ^ а б в Гопикришна, Велаютам; Тинагупта, Куш; Кандасвами, Дейванаягам (апрель 2007 г.). «Оценка эффективности нового индивидуального пульсоксиметрического стоматологического зонда в сравнении с электрическими и тепловыми испытаниями для оценки жизнеспособности пульпы». Журнал эндодонтии . 33 (4): 411–414. DOI : 10.1016 / j.joen.2006.12.003 . ISSN 0099-2399 . PMID 17368329 .
- ^ Munshi, A .; Хегде, Амитха; Радхакришнан, Сангит (январь 2003 г.). «Пульсоксиметрия: диагностический инструмент в тестировании жизнеспособности пульпы». Журнал клинической детской стоматологии . 26 (2): 141–145. DOI : 10,17796 / jcpd.26.2.2j25008jg6u86236 . ISSN 1053-4628 .
- ^ Джафарзаде, Хамид; Розенберг, Пол А. (март 2009 г.). «Пульсоксиметрия: обзор потенциальной помощи в эндодонтической диагностике». Журнал эндодонтии . 35 (3): 329–333. DOI : 10.1016 / j.joen.2008.12.006 . ISSN 0099-2399 . PMID 19249589 .
- ^ Дастмалчи, Нафисех; Джафарзаде, Хамид; Моради, Саид (сентябрь 2012 г.). «Сравнение эффективности изготовленного на заказ датчика пульсоксиметра с цифровым электрическим тестером пульпы, холодным распылением и резиновым стаканом для оценки жизнеспособности пульпы». Журнал эндодонтии . 38 (9): 1182–1186. DOI : 10.1016 / j.joen.2012.06.012 . ISSN 0099-2399 . PMID 22892732 .
- ^ а б Майнкар, Аншул; Ким, Санг Г. (май 2018 г.). «Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ». Журнал эндодонтии . 44 (5): 694–702. DOI : 10.1016 / j.joen.2018.01.021 . ISSN 0099-2399 . PMID 29571914 .
- ^ Ассаф, Александр Т .; Zrnc, Tomislav A .; Remus, Chressen C .; Хокале, Арун; Habermann, Christian R .; Шульце, Дирк; Fiehler, Jens; Хейланд, Макс; Седлачик, янв (сентябрь 2015 г.). «Раннее выявление некроза пульпы и жизнеспособности зубов после травматических повреждений зубов у детей и подростков с помощью магнитно-резонансной томографии 3 Тесла». Журнал черепно-челюстно-лицевой хирургии . 43 (7): 1088–1093. DOI : 10.1016 / j.jcms.2015.06.010 . ISSN 1010-5182 . PMID 26165761 .
- ^ «Руководство по клинической эндодонтии, 6-е издание». Американская ассоциация эндодонтии . 2016 г.
- ^ Kahler, B; и другие. (Июль 2017 г.). «Основанный на фактах взгляд на эффективность подходов к лечению незрелых постоянных зубов с некрозом пульпы, здоровьем и болезненными состояниями». Журнал эндодонтии . 43 (7): 1052–1057. DOI : 10.1016 / j.joen.2017.03.003 . PMID 28511779 .