Это хорошая статья. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.
Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Хилоторакс
Хилоторакс.jpg
Три бутылки хилуса слито от хилоторакса
СпециальностьРеспираторная медицина
СимптомыНет, одышка
ОсложненияОбезвоживание , недоедание , аномальный уровень электролитов , ослабленная иммунная система
ТипыНизкая производительность, высокая производительность
ПричиныОсложнение операции, травма, рак , инфекции, аномалии лимфатических сосудов
Диагностический методРентген , компьютерная томография , МРТ грудной клетки , отбор проб жидкости
УходУдаление жира из диеты, уменьшение лимфотока, дренаж, хирургия
МедикаментОктреотид , мидодрин и сиролимус
Прогноз~ 10% риск смерти

Хилоторакс является ненормальным накоплением млечного сока , типа липидов -Rich лимфы , в пространстве , окружающее легкое . В лимфатических сосудах по пищеварительной системе обычно возвращают липиды всасываются из тонкой кишки через грудной проток , который поднимается позади пищевода стекать в левую вену брахиоцефальной. Если нормальный дренаж грудного протока нарушен из-за непроходимости или разрыва, хилус может вытекать и накапливаться в плевральной полости с отрицательным давлением. У людей, соблюдающих нормальную диету, это скопление жидкости иногда можно определить по его мутному молочно-белому виду, поскольку хилус содержит эмульгированные триглицериды .

Хилоторакс - редкое, но серьезное заболевание, поскольку оно сигнализирует об утечке грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных. [1] Около 2-3% всех скоплений жидкости, окружающей легкие (плевральные выпоты), составляют хилотораксы. [2] Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса ( плевральный выпот с высоким содержанием холестерина ), который визуально похож на внешний вид, но вызван более хроническими воспалительными процессами и требует другого лечения. [3]

Признаки и симптомы [ править ]

Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и быть обнаружен только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. Большой хилоторакс может привести к одышке или чувству давления в груди, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, хотя большие хилотораксы могут оставаться бессимптомными, если хилоторакс накапливается медленно, поскольку легкие, возможно, успели привыкнуть к давление. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, поскольку хилус сам по себе не вызывает воспаления. [4]

При осмотре хилоторакс может привести к уменьшению шума дыхания на пораженной стороне, что связано с тупым звуком при постукивании или перкуссии грудной клетки. В случае послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть стойкое дренирование из межреберных дренажей. [1] Большие хилотораксы могут вызывать признаки, связанные с потерей питательных веществ, в том числе признаки недоедания или снижение способности бороться с инфекциями. [5] Быстро накапливающиеся хилотораксы могут вызвать резкое падение объема крови, что приведет к понижению артериального давления. [5]

Причины [ править ]

Существует три основных типа хилоторакса: травматический, нетравматический и идиопатический. Исторически наиболее распространенная форма хилоторакса была нетравматической, но травматические хилотораксы в настоящее время составляют большинство случаев, большинство из которых возникают как послеоперационные осложнения хирургического вмешательства. [6] [7] Самой частой причиной нетравматического хилоторакса является рак. [1] Хилоторасы можно также классифицировать как низко- или высокопроизводительные в зависимости от скорости накопления хилуса: хилоторасы с низким выходом накапливают <500 мл хилуса за 24 часа, тогда как хилоторасы с высоким выходом накапливают> 1000 мл за 24 часа. [8]

Нетравматичный [ править ]

Злокачественные новообразования - наиболее частая причина нетравматического хилоторакса. Такие виды рака , как хронический лимфолейкоз , рак легких , лимфома , саркома Капоши , метастатическая карцинома или рак пищевода, являются потенциальными причинами хилоторакса. Также наблюдаются инфекционные причины, чаще всего в развивающихся странах. Наиболее частая причина инфекционного хилоторакса - осложнение туберкулезного лимфаденита . Другие возможные причинные инфекции включают аортит , гистоплазмоз и филяриатоз.. Хилоторакс также может быть врожденным и может сочетаться с другими лимфатическими пороками, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз . Другие состояния, такие как туберозный склероз , врожденный порок сердца, трисомия 21 (синдром Дауна) , синдром Нунана или синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы), также являются возможными причинами врожденного хилоторакса. Другие, более редкие причины врожденного хилоторакса включают болезнь Кастлемана , синдром желтого ногтя , макроглобулинемию Вальденстрема , саркоидоз , венозный тромбоз , облучение грудной клетки ,макроглобулинемия , амилоидоз и зоб . Эти заболевания вызывают хилоторакс из-за закупорки или разрушения грудного протока. Кроме того, возможной причиной было парентеральное питание ; Быстрая доза общего парентерального питания может перегрузить грудной проток, в результате чего хилус просачивается в окружающее плевральное пространство. [1]

Травматический [ править ]

Ятрогенный хилоторакс после операции - наиболее частая разновидность хилоторакса. [1] Это частое и серьезное осложнение пневмонэктомии . [9] Это особенно часто встречается при хирургических вмешательствах, требующих расслоения средостения. [5] Вероятность хилоторакса зависит от типа операции. Операция с самым высоким риском хилоторакса - это эзофагостомия с 5-10% риском хилоторакса. Резекция легкого и расслоение средостенного узла имеют второй по величине риск с риском 3-7%. Другие операции, такие как резекция опухоли средостения , восстановление аневризмы грудной клетки, симпатэктомия и любые другие операции, проводимые на нижней части шеи или средостении.может привести к хилотораксу. Хилоторакс после травмы, но не после операции, также был описан после установки центральной линии, имплантации кардиостимулятора и эмболизации легочной артериовенозной мальформации . Тупая травма грудной клетки - еще одна причина хилоторакса, который произошел после взрывных травм и даже простых травм от кашля или чихания. [1]

Механизм [ править ]

Основным механизмом хилоторакса является утечка хилуса из грудного протока , обычно вызванная нарушением структурной целостности грудного протока. [5] Например, установка центрального венозного катетера может потенциально нарушить отток лимфы в подключичные вены , а затем в грудной проток, что приведет к хилотораксу. [5] Нарушения вызывают повышение давления в грудном протоке. Вскоре образуются коллатеральные каналы, которые со временем впадают в грудную клетку. [10] Травма грудного протока является наиболее распространенным механизмом беспокойства.

Возникновение хилоторакса в левом или правом плевральном пространстве является следствием анатомического расположения грудного протока в организме и зависит от уровня, на котором проток был поврежден. Если травма грудного протока выше пятого грудного позвонка , то возникает левосторонний хилоторакс. [5] И наоборот, повреждение грудного протока ниже этого уровня приведет к образованию правостороннего хилоторакса. [5] Хилоторакс чаще всего возникает в правой плевральной полости (50% случаев). [5] Левосторонний и двусторонний хилоторакс встречаются реже и встречаются в 33% и 17% случаев соответственно. [5]

В случае рака инвазия в грудной проток или коллатеральные лимфатические каналы может привести к закупорке лимфы. В случае лимфаденопатии средостения увеличенный лимфатический узел вызывает сжатие лимфатических каналов и грудного протока. Это препятствует центростремительному оттоку лимфы от краев паренхимы легких и плевральных поверхностей. Это заставляет хилус сильно просачиваться в плевральную полость, что приводит к хилотораксу. В случае синдрома желтого ногтя или лимфедемы хилоторакс вызван гипоплазией или расширением лимфатических сосудов. В редких случаях, как при хилотораксе печени, хилезный асцит проникает через диафрагму в плевральную полость. В идиопатических случаях, таких как генетические нарушения, механизм неизвестен. [5]Ежедневно в плевральную полость может легко стекать до трех литров хилуса. [10]

Диагноз [ править ]

Двусторонний хилоторакс на МРТ грудной клетки
КТ показывает обширный хилоторакс, вызванный утечкой из грудного протока

Рентген грудной клетки может обнаружить хилоторакс. Он выглядит как плотная однородная область, которая скрывает реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмальный углы. Ультразвук также может обнаружить хилоторакс, который проявляется в виде эхогенной области, которая является изоденсированной без перегородки или локализации. Однако ни обычный рентген грудной клетки, ни ультразвуковое исследование не могут отличить хилоторакс от любого другого типа плеврального выпота. [1]

Рентген грудной клетки: двусторонний хилоторакс

Цистерна chyli можно найти в грудном отделе МРТ, что делает возможным подтвердить хилоторакс. Однако МРТ - не идеальный метод сканирования грудной клетки, поэтому он используется редко. Другой диагностический метод - обычная лимфангиография . Он редко используется, поскольку существуют столь же чувствительные, но менее инвазивные методы выявления хилоторакса. В лимфангиографии используется контрастный краситель липиодол , который вводится в лимфатические сосуды. Хилоторакс отображается на изображениях и определяет источник любой утечки в грудном протоке. [1]

Другой, более часто используемый тип лимфограммы - это ядерная лимфосцинтиграфия ; Эта процедура требует введения человеческой пентетиновой кислоты, меченной Tc99m, в подкожные поражения с обеих сторон тыльной стороны стопы. Затем с помощью гамма-камер получают два изображения, переднее и заднее. Этот тест можно использовать со встроенным компьютерным томографом с низкой дозой облучения и испусканием фотонов для получения более точных изображений. При обнаружении плеврального выпота рекомендуется плевроцентез . [1]

Жидкость хилоторакса может быть молочной, серозной или серозно-кровавой. Если жидкость не имеет молочного цвета, это не исключает хилоторакса. Поскольку хилус богат триглицеридами, плевральный выпот, богатый триглицеридами (> 110 мг / дл), подтверждает наличие хилоторакса; плевральный выпот с низким содержанием триглицеридов (<50 мг / дл) практически исключает диагноз. [11] [12] Если плевральный выпот содержит триглицериды от 50 до 110 мг / дл, рекомендуется анализ содержания липопротеинов в плевральном выпоте для определения хиломикронов . [11] Если эта процедура обнаруживает хиломикроныв жидкости, что подтверждает хилоторакс. Хилотораксы обычно экссудативны и часто содержат большое количество лимфоцитов и имеют низкий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). [11] Однако атипичные хилотораксы могут возникать и являются транссудативными в 14% случаев. [11] Молочного цвета плевральной жидкости недостаточно для подтверждения диагноза хилоторакса, поскольку псевдохилоторакс и эмпиемы могут имитировать этот вид. [11] И наоборот, отсутствие молочного цвета не означает, что хилоторакса нет, поскольку они могут выглядеть серозными или кровянистыми. [11]

Лечение [ править ]

Лечение хилоторакса зависит от основной причины, но может включать модификацию диеты, лекарства для предотвращения образования хилуса, включая соматостатин / октреотид , мидодрин и сиролимус , плевродез и хирургическое лечение, включая лигирование грудного протока, плевровенозное или плевроперитонеальное шунтирование или эмболизацию грудного протока. [1]

Начальный [ править ]

Первоначальное лечение хилоторакса обычно заключается в дренировании жидкости из плевральной полости. Это может быть необходимо для восстановления функции легких, нарушенной давлением, оказываемым хилусом на легкие. [1] Людям с большими хилотораксами может потребоваться нутритивная поддержка из-за потери питательных веществ, в первую очередь для коррекции потерь протеина и электролитов. После того, как пострадавший станет гемодинамически и питательно стабильным, можно начинать специальное лечение. [5]

Консервативный [ править ]

Консервативное лечение заключается в изменении диеты с целью включения меньшего количества длинноцепочечных жирных кислот, в особенности свободных жирных кислот. Поскольку хилол образуется из этих кислот, образование хилеса будет уменьшаться, позволяя дефектам самопроизвольно заживать. Однако со временем это может привести к дефициту жира и недоеданию. Возможной реакцией на этот недостаток является венозное жировое кровотечение, при котором жирные кислоты с малой и средней длиной цепи вводятся с пищей, а жирные кислоты с длинной цепью вводятся внутривенно. Для дренирования хилоторакса обычно используют торакоцентез и постоянный катетер для домашнего использования. [1] Если присутствует злокачественный неопластический хилоторакс, необходимо лечение лучевой и / или химиотерапией.

Хирургический [ править ]

Хирургическое вмешательство показано, если случай посттравматический, ятрогенный или невосприимчивый к другим методам лечения; в этих случаях хирургическое вмешательство снижает смертность на 40%. Одно инвазивное хирургическое вмешательство, называемое перевязкой грудного протока, включает закрытие грудных протоков. [1] Хирургический плевродез - еще один вариант, который может быть предпринят, если пострадавший не реагирует на консервативное лечение и не является кандидатом на хирургическое вмешательство. [13]

Другой вариант лечения - плевроперитонеальное шунтирование (создание канала связи между плевральной полостью и брюшной полостью). Поскольку операция по закрытию утечки ненадежна, рекомендуется тальковый плевродез; в тематическом исследовании 19 человек с рефрактерным злокачественным хилотораксом, вызванным лимфомой , все пациенты оказались успешными. [5] Химический плевродез - это вариант, так как утечка лимфатической жидкости останавливается за счет раздражения легких и грудной стенки, что приводит к стерильному воспалению. Это заставляет легкое и грудную стенку сливаться вместе, предотвращая попадание лимфатической жидкости в плевральную полость. [14]

Прогноз [ править ]

Показатели заболеваемости и смертности, связанные с хилотораксом, снизились по мере улучшения лечения. Злокачественные, двусторонние и хронические хилотораксы имеют худший прогноз по сравнению с другими типами. [5] В настоящее время уровень смертности и заболеваемости при хирургическом лечении составляет около 10%. [1] Если заболевание является послеоперационным и лечится консервативно, уровень смертности приближается к 50%. [5]

Осложнения [ править ]

Осложнения хилоторакса включают недоедание , иммуносупрессию , обезвоживание и респираторный дистресс . [6] Тяжесть осложнений зависит от того, как быстро накапливается хилоторакс, его размер и хронический характер. [13]

Эпидемиология [ править ]

Хилоторакс встречается редко и обычно возникает как осложнение операций на шее и средостении. У него нет половой или возрастной предрасположенности. Хилоторакс встречается в 0,2–1% кардиоторакальных операций, 5–10% при эзофагостомиях и 3–7% резекций легких. [1]

Другие животные [ править ]

Лошади [ править ]

Хилоторакс редко встречается у лошадей. Клинические признаки и симптомы у жеребят включают затрудненное дыхание, учащенное дыхание, кашель, жар и летаргию. Жидкость обычно кажется опалесцирующей и молочной без запаха. При перкуссии наблюдается линия жидкости и уменьшаются легочные шумы. Различать хилус можно по псевдохилу, который не очищается после центрифугирования . Информации о лечении хилоторакса у лошадей не так много. Поддерживающая терапия, противомикробные препараты, дренирование грудной клетки и диета используются с успехом. Хирургия была сделана другим животным с ограниченным успехом, но еще не сообщалось о лошадях. Хотя сообщалось об успехе, прогноз относительно неизвестен из-за отсутствия данных. [15]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Rudrappa M, Paul M (2018). «Хилоторакс» . StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID  29083798 . Проверено 5 марта 2019 .
  2. ^ «Хилоторакс и выпот холестерина» . Консультант по пульмонологии . 2019-01-23 . Проверено 24 марта 2019 .
  3. ^ Хеффнер Дж. "Клиническая картина, диагностика и лечение излияния холестерина" . 8.0. UpToDate . Проверено 30 октября 2014 года .
  4. ^ Шильд, Ганс H; Страсбург, Кристиан П.; Велц, Армин; Кальфф, Йорг (2013–2014). «Варианты лечения больных хилотораксом» . Deutsches Ärzteblatt International . 110 (48): 819–826. DOI : 10,3238 / arztebl.2013.0819 . ISSN 1866-0452 . PMC 3865492 . PMID 24333368 .   
  5. ^ Б с д е е г ч я J к л м н Наир СК, Петко М, Hayward МП (2007). «Этиология и лечение хилоторакса у взрослых» . Европейский журнал кардио-торакальной хирургии . 32 (2): 362–9. DOI : 10.1016 / j.ejcts.2007.04.024 . PMID 17580118 . 
  6. ^ а б Мартуччи, N; Трейси, М; Рокко, Джи (ноябрь 2015 г.). «Послеоперационный хилоторакс». Клиники торакальной хирургии . 25 (4): 523–8. DOI : 10.1016 / j.thorsurg.2015.07.014 . PMID 26515952 . 
  7. ^ Пиллэй, Т. Г.; Сингх, Б. (март 2016 г.). «Обзор травматического хилоторакса». Травма . 47 (3): 545–50. DOI : 10.1016 / j.injury.2015.12.015 . PMID 26776461 . 
  8. ^ Лион, S; Мотт, N; Кукунарас, Дж; Шубридж, Дж; Хадсон, П.В. (июнь 2013 г.). «Роль интервенционной радиологии в лечении хилоторакса: обзор текущего лечения хилоторакса с высоким выходом». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология . 36 (3): 599–607. DOI : 10.1007 / s00270-013-0605-3 . PMID 23580112 . S2CID 22158968 .  
  9. ^ Vallières, E .; Карми-Джонс, Р .; Вуд, DE (1999). «Ранние осложнения. Хилоторакс». Клиники хирургии грудной клетки Северной Америки . 9 (3): 609–616, ix. ISSN 1052-3359 . PMID 10459431 .  
  10. ^ a b Талвар, Арунбх и Ханс Дж. Ли. «Современный обзор хилоторакса». Современный обзор хилоторакса , 2007 г., medind.nic.in/iae/t08/i4/iaet08i4p343.pdf .
  11. ^ Б с д е е Скурасом, V; Каломенидис, I (июль 2010 г.). «Хилоторакс: диагностический подход». Текущее мнение в области легочной медицины . 16 (4): 387–93. DOI : 10.1097 / MCP.0b013e328338dde2 . PMID 20410823 . S2CID 26096783 .  
  12. ^ Надольски, G (декабрь 2016 г.). «Нетравматический хилоторакс: диагностический алгоритм и варианты лечения». Методы сосудистой и интервенционной радиологии . 19 (4): 286–90. DOI : 10,1053 / j.tvir.2016.10.008 . PMID 27993324 . 
  13. ^ а б Кумар, Абхишек; Харрис, Кассем; Рош, Чарльз; Диллон, Самджот Сингх (01.11.2014). «69-летняя женщина с лимфомой и хилотораксом. Взгляд за пределы обычного подозреваемого». Анналы Американского торакального общества . 11 (9): 1490–1493. DOI : 10,1513 / AnnalsATS.201406-251CC . ISSN 2329-6933 . PMID 25423001 .  
  14. ^ Сонода, А; Jeudy, J; Белый, CS; Клигерман, SJ; Nitta, N; Лемпель, Дж; Фрейзер, AA (май 2015 г.). «Плевродез: показания и рентгенологический вид». Японский журнал радиологии . 33 (5): 241–5. DOI : 10.1007 / s11604-015-0412-7 . PMID 25791777 . S2CID 22780289 .  
  15. ^ Виз, Скотт; Манро, доктор Грэм; Манро, Грэм (2011-03-15). Клиническая медицина, хирургия и репродукция лошадей . CRC Press. п. 476. ISBN. 978-1-84076-608-0.

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : I89.8 , B74.9 с J91
  • МКБ - 9-СМ : 457,8
  • MeSH : D002916
  • ЗаболеванияDB : 29612
  • СНОМЕД CT : 83035003
Внешние ресурсы
  • eMedicine : med / 381