Эмболический инсульт с неустановленным источником (ESUS) - это тип ишемического инсульта неизвестного происхождения, определяемый как нелакунарный инфаркт головного мозга без проксимального артериального стеноза или кардиоэмболических источников. [1] Таким образом, он образует подмножество криптогенного инсульта, которое является частью классификации TOAST. [2] Следующие диагностические критерии определяют ESUS: [1]
- Инсульт, обнаруженный с помощью КТ или МРТ , не является лакунарным
- Отсутствие кардиоэмболических источников эмболии с большим риском
- Отсутствие экстракраниального или внутричерепного атеросклероза, вызывающего 50% стеноз просвета артерий, кровоснабжающих область ишемии.
- Никакой другой конкретной причины инсульта не выявлено (например, артериит , расслоение , мигрень / вазоспазм , злоупотребление наркотиками ).
Причины
В качестве патогенеза ESUS предполагаются следующие факторы : [3]
- Субклиническая фибрилляция предсердий : обнаруживается у ~ 2,7-30% пациентов с ESUS, в зависимости от продолжительности и способа мониторинга ЭКГ .
- Открытое овальное отверстие (PFO): тромбоз глубоких вен может привести к парадоксальной эмболии у пациентов с PFO. Около 40% пациентов с криптогенным инсультом имеют PFO по сравнению с 25% населения в целом. Однако реальный источник эмболии часто невозможно идентифицировать.
- Нестенотические артериальные бляшки : осложненные бляшки с признаками кровоизлияния внутри бляшки в ипсилатеральной сонной артерии выявляются у 1 из 4 пациентов с криптогенным инсультом. [4] [5] Считается, что атеросклероз дуги аорты является специфической причиной ESUS, особенно с бляшками> 4 мм в диаметре. [3] [6]
- Другие кардиопатии : риск ишемического инсульта увеличивается из-за наджелудочковой тахикардии . Это также относится к пациентам с повышенным уровнем NT-proBNP и пациентам с увеличением предсердий при УЗИ сердца .
- Другие причины: Артериальная диссекция , инфекция о связанных васкулопатия (особенно против ветряной оспы вирус оспы ), тромбофилия , рак о связанном тромбоз, мигрень, болезнь Фабри и другие генетические , аутоиммунные или ревматические причины.
Диагностика
ESUS - это диагноз исключения, основанный на рентгенологических и кардиологических исследованиях. Для исключения геморрагических или лакунарных инсультов необходима КТ или МРТ. Обе процедуры также позволяют выявить эмболический образец ишемических поражений. ЭКГ в 12 отведениях и мониторинг сердца в течение не менее 24 часов с автоматическим определением ритма необходимы для исключения мерцательной аритмии; эхокардиография (TTE и / или TEE) используется для выявления других источников кардиоэмболии высокого риска (например, внутрисердечных тромбов или фракции выброса <30%). Для визуализации как экстракраниальных, так и внутричерепных артерий, снабжающих область ишемии головного мозга, требуются такие методы обследования, как катетер , МР / КТ-ангиография или дуплекс шейки матки плюс транскраниальная допплерография . Они позволяют исключить стеноз крупных сосудов (≥ 50%). [1]
Криптогенный инсульт против ESUS
Криптогенный инсульт также является ишемическим инсультом с более чем одной вероятной причиной или инсультом с неполной диагностикой. [2] ESUS имеет более четкое определение с установленными минимальными диагностическими требованиями; это не требуется для определения криптогенного инсульта. ESUS - это эмболический инсульт, вероятная причина которого не может быть определена после стандартной диагностической оценки.
Управление
Из-за отсутствия данных нет конкретных рекомендаций по лечению ESUS. Текущие рекомендации рекомендуют антиагрегантную терапию пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом. [7] [8] [9] Тем не менее, широко распространено мнение, что существует существенное совпадение между ESUS и кардиоэмболическим инсультом, поэтому может быть основание для антикоагуляции . [1] [10] Этот подход в настоящее время проходит клинические испытания .
Эпидемиология
В среднем на ESUS приходится примерно 1 из 6 ишемических инсультов (17% (диапазон 9–25%)) согласно систематическому обзору литературы по 9 исследованиям. [11] Пациенты с ESUS, как правило, относительно молоды и страдают легкими инсультами. Однако ESUS ассоциируется с высокой частотой рецидивов . Из 2045 пациентов с ESUS (выявлено 8 исследованиями)
- 58% были мужчинами ,
- средний возраст составлял 65 лет,
- среднегодовая частота рецидивов инсульта составила 4,5%
- средний балл по шкале NIHSS в начале инсульта составил 5.
Частота рецидивов инсульта составила 29,0% в течение 5 лет у пациентов с ESUS, что аналогично пациентам с кардиоэмболическим инсультом (26,8%), но значительно выше, чем у всех типов некардиоэмболического инсульта. Однако смертность у пациентов с ESUS была значительно ниже, чем у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. [12] [13]
Рекомендации
- ^ a b c d Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ (апрель 2014 г.). «Эмболические инсульты неустановленного источника: случай новой клинической конструкции». Ланцет. Неврология . 13 (4): 429–38. DOI : 10.1016 / S1474-4422 (13) 70310-7 . PMID 24646875 .
- ^ а б Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE (январь 1993 г.). «Классификация подтипа острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцентровом клиническом исследовании. TOAST. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта» . Инсульт . 24 (1): 35–41. DOI : 10,1161 / 01.STR.24.1.35 . PMID 7678184 .
- ^ а б Ноух А, Хуссейн М, Мехта Т, Яги С (2016). «Эмболические инсульты неизвестного источника и криптогенный инсульт: значение в клинической практике» . Границы неврологии . 7 : 37. DOI : 10,3389 / fneur.2016.00037 . PMC 4800279 . PMID 27047443 .
- ^ Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C, Grimm J, Cyran C, Schwarz F, et al. (Апрель 2012 г.). «Распространенность нестенозирующих осложненных атеросклеротических бляшек при криптогенном инсульте» . JACC: Сердечно-сосудистая визуализация . 5 (4): 397–405. DOI : 10.1016 / j.jcmg.2012.01.012 . PMID 22498329 .
- ^ Гупта А., Джалдини Дж., Лерарио М.П., Барадаран Х., Джамброне А., Нави ВВ и др. (Июнь 2015 г.). «Магнитно-резонансная ангиография для обнаружения аномальных бляшек сонной артерии у пациентов с криптогенным инсультом» . Журнал Американской кардиологической ассоциации . 4 (6): e002012. DOI : 10,1161 / JAHA.115.002012 . PMC 4599540 . PMID 26077590 .
- ^ Амаренко П., Коэн А., Цурио С., Бертран Б., Хоммель М., Бессон Г. и др. (Декабрь 1994 г.). «Атеросклеротическое заболевание дуги аорты и риск ишемического инсульта». Медицинский журнал Новой Англии . 331 (22): 1474–9. DOI : 10.1056 / NEJM199412013312202 . PMID 7969297 .
- ^ Исполнительный комитет Европейской организации по инсульту (ESO), Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, et al. (Июль 2014 г.). «Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта» . Инсульт . 45 (7): 2160–236. DOI : 10.1161 / STR.0000000000000024 . PMID 24788967 .
- ^ Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al. (Февраль 2012 г.). «Антитромботическая и тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа грудных врачей» . Сундук . 141 (2 доп.): E601S – e636S. DOI : 10.1378 / chest.11-2302 . PMC 3278065 . PMID 22315273 .
- ^ Исполнительный комитет Европейской организации по инсульту (ESO); Авторский комитет ESO, Ринглеб П.А., Буссер М.Г., Форд Дж., Бат П., Брейнин М. и др. (2008). «Рекомендации по ведению ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки 2008» . Цереброваскулярные заболевания . 25 (5): 457–507. DOI : 10.1159 / 000131083 . PMID 18477843 .
- ^ Камель Х., Хили Дж. С. (февраль 2017 г.). «Кардиоэмболический инсульт» . Циркуляционные исследования . 120 (3): 514–526. DOI : 10,1161 / CIRCRESAHA.116.308407 . PMC 5312810 . PMID 28154101 .
- ^ Харт Р., Катанезе Л., Перера К.С., Нтайос Г., Коннолли С.Дж. (апрель 2017 г.). «Эмболический инсульт неизвестного источника: систематический обзор и клинические обновления» . Инсульт . 48 (4): 867–872. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.116.016414 . PMID 28265016 .
- ^ Нтайос Г., Папавасилеу В., Милионис Н., Макарицис К., Маниос Е., Спенгос К., Мишель П., Веммос К. (январь 2015 г.). «Эмболические инсульты неустановленного источника в Афинском регистре инсультов: описательный анализ» . Инсульт . 46 (1): 176–81. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.114.007240 . PMID 25378429 .
- ^ Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, Makaritsis K, Vemmou A, Koroboki E, et al. (Август 2015 г.). "Эмболические инсульты неустановленного источника в реестре инсультов Афин: анализ результатов". Инсульт . 46 (8): 2087–93. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.115.009334 . PMID 26159795 .
дальнейшее чтение
- Спенс Дж. Д. (сентябрь 2016 г.). «Криптогенный инсульт». Медицинский журнал Новой Англии . 375 (11): e26. DOI : 10.1056 / NEJMc1609156 . PMID 27626543 .
- Амин Х., Грир Д.М. (январь 2014 г.). «Криптогенный инсульт - соответствующая диагностическая оценка». Современные варианты лечения в сердечно-сосудистой медицине . 16 (1): 280. DOI : 10.1007 / s11936-013-0280-3 . PMID 24352977 .
- Динер ХК, Бернштейн Р., Харт Р. (сентябрь 2017 г.). «Профилактика вторичного инсульта при криптогенном инсульте и эмболическом инсульте неустановленного источника (ESUS)». Текущие отчеты по неврологии и неврологии . 17 (9): 64. DOI : 10.1007 / s11910-017-0775-5 . PMID 28707135 .