Синдром POEMS (также называемый остеосклеротической миеломой , синдромом Кроу-Фукасе, болезнью Такацуки или синдромом PEP ) - редкий паранеопластический синдром, вызываемый клоном аберрантных плазматических клеток . Стихотворения название является аббревиатурой для некоторых из основных этого заболевания признаков и симптомов ( р olyneuropathy , о rganomegaly , е ndocrinopathy , м yeloma белка , и S Kin изменения ), как PEP ( рolyneuropathy , е ndocrinopathy , р ЛАЗМА клеток дискразия ).
ПОЭМС синдром | |
---|---|
Другие названия | Синдром Кроу – Фукасе |
Специальность | Онкология |
Признаки и симптомы большинства новообразований обусловлены их массовым воздействием, вызванным инвазией и разрушением тканей клетками новообразований. Признаки и симптомы рака, вызывающего паранеопластический синдром, возникают в результате высвобождения гуморальных факторов, таких как гормоны , цитокины или иммуноглобулины , опухолевыми клетками синдрома и / или реакции иммунной системы на новообразование. Многие признаки и симптомы синдрома POEMS обусловлены, по крайней мере частично, высвобождением аберрантного иммуноглобулина, то есть белка миеломы , а также некоторых цитокинов злокачественными плазматическими клетками. [1] [2] [3]
Синдром POEMS обычно начинается в среднем возрасте - средний возраст начала составляет 50 лет - и поражает в два раза больше мужчин, чем женщин.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы синдрома POEMS очень разнообразны. Это часто приводит к длительным задержкам (например, 13–18 месяцев) между появлением начальных симптомов и постановкой диагноза. [1] [2] Помимо признаков и симптомов, обозначенных аббревиатурой POEMS, аббревиатура PEST используется для описания некоторых других признаков и симптомов заболевания. PEST обозначает Р apilledema , что свидетельствует о E xtravascular перегрузки объемом ( асцит , плевральный выпот , экссудативный перикардит и нижних конечностей отек ), S clerotic поражений костей , а Т hrombocytosis / эритроцитозы (т.е. увеличилось в крови тромбоцитов и эритроцитов ). Другие особенности заболевания включают тенденцию к лейкоцитозу , образованию тромбов , аномальной функции легких ( рестриктивное заболевание легких , легочная гипертензия и нарушение диффузионной способности легких ), очень высокие уровни в крови цитокинов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и совпадают с признаками и симптомами многоцентровой болезни Кастлемана . [2]
Общие черты
Более общие признаки заболевания суммированы в аббревиатурой СТИХОТВОРЕНИЙ: отек диска зрительного нерва (отек диска зрительного нерва ) часто , но не всегда из - за повышенного внутричерепного давления ) является наиболее распространенным глазным признаком синдрома поэм, происходящих в ≥29% случаев. Менее частые офтальмологические находки включают кистозный отек желтого пятна , серозную отслойку желтого пятна , инфильтративную орбитопатию и тромбоз венозного синуса. [4]
Легочные заболевания / полинейропатия: В легких часто подвергаются воздействию на более тяжелых стадиях заболевания, хотя , так как к тому времени физической нагрузки, как правило , ограничивается невропатии, одышка необычна. Легочная гипертензия - наиболее серьезное воздействие на легкие, также может быть ограничение расширения грудной клетки или нарушение газообмена. [2] [3]
Органомегалии: печени может быть увеличена, и реже селезенки или лимфатических узлов , хотя эти органы , как правило , функционируют нормально. [2] [3]
Отек: утечка жидкости в ткани - распространенная и часто серьезная проблема. Это может принимать несколько форм, включая зависимый периферический отек , отек легких , излияния, такие как плевральный выпот или асцит , или генерализованное капиллярное истечение ( анасарка ). [2] [3]
Эндокринопатия: у женщин аменорея , а у мужчин гинекомастия , эректильная дисфункция и атрофия яичек являются частыми ранними симптомами, связанными с дисфункцией системы гонад. Другие гормональные проблемы, встречающиеся по крайней мере у четверти пациентов, включают диабет 2 типа , гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность . [2] [3]
Моноклональный парапротеин: в большинстве случаев можно обнаружить белок миеломы сыворотки , хотя это не универсально. Это может быть IgG или IgA , но тип легкой цепи почти всегда лямбда . Это контрастирует с большинством парапротеинемических невропатий, при которых парапротеин обычно представляет собой антитело IgM . [1]
Изменения кожи: сообщалось о большом количестве кожных проблем, связанных с синдромом POEMS. Чаще всего встречается неспецифическая гиперпигментация . Ногти могут быть дубинчатыми или белыми . Может наблюдаться утолщение кожи, избыток волос или волос в необычных местах ( гипертрихоз ), кожные ангиомы или гемангиомы или изменения, напоминающие склеродермию . [5]
Возможные особенности
Некоторые особенности наблюдались у пациентов с синдромом POEMS, но еще не ясно, являются ли они частью самого синдрома. К ним относятся предрасположенность к образованию тромбов , боли в суставах , кардиомиопатия (систолическая дисфункция), лихорадка , низкий уровень витамина B12 и диарея . [6]
Патогенез
Хотя основные особенности этого паранеопластического заболевания описаны, точный механизм его развития, прогрессирования и проявлений остается неуловимым. Избыточная продукция миеломного белка и VEGF может лежать в основе некоторых, но недостаточна для объяснения всех мультиорганных особенностей заболевания. Предполагается, что различные другие цитокины, продуцируемые клональными плазматическими клетками, возможно, работая согласованно друг с другом, а также с VEGF и белками миеломы, опосредуют многие особенности синдрома POEMS. Другие цитокины, обнаруженные при синдроме POEMS и предположительно способствующие развитию синдрома POEMS, включают интерлейкин 1β , интерлейкин 6 и TNFα . Тем не менее, похоже, что некоторые из этих паранеопластических факторов, действуя индивидуально, вносят основной вклад в определенные особенности заболевания. Например, VEGF, учитывая его способность стимулировать образование кровеносных сосудов , по-видимому, может быть основным фактором патологических изменений гиперваскуляризации во многих тканях, таких как лимфатические узлы, пораженных синдромом POEMS. [6]
Диагностика
Диагноз синдрома POEMS основан на выполнении двух обязательных критериев, удовлетворении хотя бы одного из трех других основных критериев и выполнении хотя бы одного из 6 второстепенных критериев. Вот эти критерии: [7]
- Обязательные основные критерии
- Клеток дискразия Плазма: Об этом свидетельствуют 1) наличие белка сыворотки миеломы, обычно представляет собой IgG или IgA изотипа (происходит почти в 100% случаев, в> 95% случаев белки миеломы содержат Х цепь , которое ограничено в любой из двух членов подсемейства V лямбда 1, а именно IGLV1-40 * 01 и IGLV1-44 * 01 (см. семейство лямбда V ); 2) любое, но часто небольшое увеличение процентного содержания выше нормального значения <1,5% ядросодержащих клеток костного мозга, которые являются клональными плазматическими клетками (встречается ~ 67% случаев); и / или 3) наличие опухоли плазматических клеток (т.е. плазмоцитомы ) обычно в кости (встречается в ~ 33% случаев). [2]
- Полинейропатия: повреждение нерва обычно симметрично, расположено в дистальных отделах конечностей и связано с потерей нервом своего жирового миелинового покрытия и повреждением аксонов . Нейроны этих Сенсорное , моторных и вегетативной нервной системы все затронуты. Поэтому типичными симптомами являются онемение , покалывание и слабость в стопах, которые позже поражают ноги и руки. Боль бывает необычной, но со временем слабость может стать серьезной и привести к потере трудоспособности. Вегетативная невропатия может вызвать повышенное потоотделение и эректильную дисфункцию ; гормональные изменения также могут способствовать последнему. Обычно симптомы невропатии побуждают человека с синдромом POEMS обратиться за медицинской помощью. [8]
- Другие основные критерии
- Болезнь Кастлемана: лимфопролиферативное заболевание. Болезнь Кастлемана, связанная с синдромом ПОЭМС, является многоцентровой и встречается примерно в 15 случаях. Он характеризуется морфологией лимфатических узлов, называемой гиперплазией ангиофолликулярных лимфатических узлов; чрезмерно активная иммунная система ; чрезмерное производство цитокинов, включая, в частности, ИЛ-6, и в меньшей степени, пролиферация иммунных В-клеток и Т-клеток , увеличение лимфатических узлов , увеличение печени и селезенки , синдром утечки капилляров , анасарка , признаки перегрузки внесосудистой жидкостью и органной недостаточности. Пациентов с болезнью Кастлемана без дискразии плазматических клеток и периферической нейропатии, но имеющих другие признаки и симптомы синдрома POEMS, можно классифицировать как вариант синдрома POEMS с болезнью Кастлемана . [2]
- Склеротические поражения костей: эти поражения состоят из опухолей плазматических клеток, заключенных внутри или связанных с аномально плотными костными структурами; в различных исследованиях они наблюдались от 27% до 97% случаев. [2] [7]
- Повышенный уровень VEGF: VEGF представляет собой цитокин, который стимулирует ангиогенез (т.е. образование капилляров), увеличивает проницаемость капилляров и способствует полинейропатии. Он повышен почти во всех случаях синдрома POEMS и стал клинически полезным маркером наличия синдрома, его тяжести и реакции на лечение. Однако его роль в опосредовании симптомов этого заболевания неясна. Второй цитокин, IL-12 , похож на VEGF в том, что он сильно коррелирует с уровнем активности заболевания при синдроме POEMS. [2]
- Второстепенные критерии
- Органомегалия: увеличение селезенки, печени и / или лимфатических узлов происходит в 45-85% случаев. [7]
- Перегрузка внесосудистым объемом: асцит, плевральный выпот, перикардиальный выпот и / или отек нижних конечностей возникают в 27-89% случаев. [7]
- Эндокринопатия: гинекомастия встречается в 12–18 % случаев; эндокринные нарушения, связанные с регуляцией гонадотропинов , кортикостероидов надпочечников и пролактина, встречаются в 55–89%, 16–33% и 55–20% случаев соответственно. Диабет и гипотиреоз также встречаются в 3–36% и 9–67% случаев, соответственно, но не считаются критериями наличия синдрома POEMS из-за их частого возникновения в общей популяции. [7]
- Изменения кожи: изменения кожи встречаются у 68–89% пациентов с синдромом POEMS. Эти изменения чаще всего представляют собой гиперпигментацию и / или гипертрихоз (ненормальный рост волос на теле), но реже включают гломерулоидную гемангиому , признаки или симптомы гиперволемии (например, отек и асцит ), акроцианоз (посинение конечностей из-за кровотока. аномалии), покраснение и / или белые ногти . [3]
- Отек зрительного нерва: отек зрительного нерва (отек оптических дисков сетчатки ) встречается в 29–64% случаев. Отек зрительного нерва у пациентов с синдромом POEMS может возникать с нарушениями зрения или без них, повышенным внутричерепным давлением или изменениями уровней белка спинномозговой жидкости . [3] [9]
- Тромбоцитоз / полицитемия: тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов в крови) и полицитемия (увеличение количества эритроцитов) встречаются у пациентов с синдромом ПОЭМС от 54% до 88% и от 12% до 19%, соответственно, и могут быть основными причинами у этих пациентов испытывают тромбозные явления. [3]
Результаты лабораторных исследований
Помимо тестов, соответствующих вышеуказанным результатам (таких как ЭМГ для невропатии, компьютерная томография , биопсия костного мозга для обнаружения клональных плазматических клеток, электрофорез белков плазмы или сыворотки на белки миеломы, другие тесты могут дать аномальные результаты, подтверждающие диагноз синдрома POEMS. К ним относятся повышенные уровни в крови VEGF , тромбоцитов и / или параметры эритроцитов . [2]
Дифференциальная диагностика
Пациенты, у которых диагностирована болезнь Кастлемана, но также демонстрируют многие симптомы и признаки синдрома POEMS, но не имеют доказательств периферической невропатии и / или клональных плазматических клеток, не должны диагностироваться как имеющие синдром POEMS. Их лучше классифицировать как вариант синдрома POEMS с болезнью Кастлемана. Эти пациенты могут иметь высокие уровни цитокина интерлейкина-6 в крови и иметь более низкую общую выживаемость по сравнению с пациентами с синдромом POEMS. Лечение пациентов с этим вариантом синдрома POEMS, у которых есть признаки поражения костей и / или миеломных белков, такое же, как и у пациентов с синдромом POEMS. В отсутствие этих признаков может быть оправдано лечение ритуксимабом , препаратом моноклональных антител, направленных против В-клеток, несущих антиген CD20 , или силтуксимабом , препаратом моноклональных антител, направленных против интерлейкина-6. [2] [3]
Уход
Как сообщает Dispenzieri et al. [3] Схемы лечения в клинике Мэйо разработаны для лечения клинических проявлений и прогноза скорости прогрессирования синдрома POEMS у каждого пациента. В редких случаях у пациентов могут быть минимальные симптомы или их отсутствие при обращении или после успешного лечения заболевания. За этими пациентами можно наблюдать каждые 2–3 месяца на предмет выявления симптомов и прогрессирования заболевания. В противном случае лечение делится в зависимости от местного и системного распространения клональных плазматических клеток. Пациентов с одним или двумя поражениями костей плазмоцитомой и отсутствием клональных плазматических клеток в образцах биопсии костного мозга лечат хирургическим удалением или лучевой терапией их опухолей. Эти методы лечения могут облегчить многие из клинических проявлений синдромов, включая невропатии, имеют 10-летнюю общую выживаемость 70% и 6-летнюю выживаемость без прогрессирования 62%. Пациенты с> 2 поражениями костей плазмоцитомы и / или увеличением количества клональных плазматических клеток костного мозга лечат схемой химиотерапии с низкой или высокой дозой, то есть кортикостероидом, таким как дексаметазон, плюс алкилирующие агенты, такие как мелфалан . Режимы дозирования выбираются исходя из переносимости пациентом. Сообщалось, что уровень гематологического ответа на режимы дексаметазон / мелфалан находится в диапазоне 80%, а уровень неврологического ответа приближается к 100%. Пациенты, успешно лечившиеся по схеме высоких доз дексаметазона / мелфалана, дополнительно получали трансплантацию аутологичных стволовых клеток . У 59 пациентов, получавших химиотерапию / трансплантацию, клиника Мэйо сообщила о выживаемости без прогрессирования 98%, 94% и 75% через 1, 2 и 5 лет соответственно. [3]
Изучаются другие режимы лечения. Иммуномодулирующие имидные препараты, такие как талидомид и леналидомид , использовались в комбинации с дексаметазоном для лечения пациентов с синдромом POEMS. Хотя механизм действия этих иммуномодуляторов не ясен, они действительно подавляют выработку цитокинов, предположительно способствующих развитию синдрома POEMS, таких как VEGF , TNFα и IL-6, и стимулируют Т-клетки и NK-клетки к увеличению выработки ими интерферона гамма и интерлейкин 2 (см . механизм действия иммуномодулирующего имидного препарата ). Двойное слепое исследование 25 пациентов с синдромом POEMS показало значительно лучшие результаты (снижение VEGF, улучшение нервно-мышечной функции, улучшение качества жизни) у пациентов, получавших талидомид плюс дексаметазон, по сравнению с пациентами, получавшими талидомид, плацебо и дексаметазон. [2]
Поскольку VEGF играет центральную роль в симптомах синдрома POEMS, некоторые пробовали бевацизумаб , моноклональное антитело, направленное против VEGF. В то время как некоторые сообщения были положительными, в других сообщалось о синдроме утечки капилляров, который предположительно является результатом слишком быстрого снижения уровней VEGF. Поэтому остается сомнительным, станет ли это частью стандартного лечения синдрома POEMS. [10]
История
Р.С. Кроу, работающий в Бристоле , впервые описал сочетание остеосклеротической миеломы, полинейропатии и различных необычных особенностей (например, пигментации и клубочков) у двух пациентов в возрасте 54 и 67 лет [11].
Рекомендации
- ^ а б в Кастильо JJ (2016). «Заболевания плазматических клеток». Первичная помощь . 43 (4): 677–691. DOI : 10.1016 / j.pop.2016.07.002 . PMID 27866585 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м н Warsame R, Yanamandra U, Kapoor P (2017). «Синдром стихов: загадка». Текущие гематологические отчеты о злокачественных новообразованиях . 12 (2): 85–95. DOI : 10.1007 / s11899-017-0367-0 . PMID 28299525 . S2CID 31324035 .
- ^ Б с д е е г ч я J K Диспенсиери А (2017). «Синдром POEMS: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и управлении за 2017 год» . Американский журнал гематологии . 92 (8): 814–829. DOI : 10.1002 / ajh.24802 . PMID 28699668 .
- ^ Каушик М., Пулидо Дж. С., Абреу Р., Амселем Л., Диспенсиери А. (2011). «Офтальмологические находки у пациентов с полинейропатией, органегалией, эндокринопатией, моноклональной гаммопатией и синдромом кожных изменений». Офтальмология . 118 (4): 778–82. DOI : 10.1016 / j.ophtha.2010.08.013 . PMID 21035860 .
- ^ Диспензиери А., Буади Ф.К. (декабрь 2013 г.). «Обзор синдрома POEMS» . Онкология (Уиллистон-Парк, штат Нью-Йорк) . 27 (12): 1242–50. PMID 24624542 .
- ^ а б Диспензиери А., Кайл Р.А., Лейси М.Кью и др. (2003). «Синдром POEMS: определения и отдаленный исход» . Кровь . 101 (7): 2496–506. DOI : 10,1182 / кровь 2002-07-2299 . PMID 12456500 . Архивировано из оригинала на 2009-01-25 . Проверено 13 апреля 2008 .
- ^ а б в г д Диспензиери А (2014). «Синдром POEMS: обновление 2014 г. по диагностике, стратификации риска и управлению» . Американский журнал гематологии . 89 (2): 214–23. DOI : 10.1002 / ajh.23644 . PMID 24532337 . S2CID 33370434 .
- ^ Розенбаум Э, Маркс Д., Раза С (2017). «Диагностика и лечение невропатий, связанных с дискразиями плазматических клеток». Гематологическая онкология . 36 (1): 3–14. DOI : 10.1002 / hon.2417 . PMID 28397326 . S2CID 3440992 .
- ^ Лам С, Марголин Э (2016). «Случай POEMS и хронического отека диска зрительного нерва с сохраненной функцией зрительного нерва» . Канадский журнал офтальмологии . 51 (1): e8–10. DOI : 10.1016 / j.jcjo.2015.08.015 . PMID 26874176 .
- ^ Самарас П., Бауэр С., Стеннер-Левен Ф. и др. (2007). «Лечение синдрома ПОЭМС бевацизумабом» . Haematologica . 92 (10): 1438–9. DOI : 10,3324 / haematol.11315 . PMID 18024383 .
- ^ Ворона Р.С. (1956). «Периферический неврит при миеломатозе» . Br , J Med . 2 (4996): 802–4. DOI : 10.1136 / bmj.2.4996.802 . PMC 2035359 . PMID 13364332 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|