Легочная эмболия

Легочная эмболия ( ЛЭ ) - это закупорка артерии в легких веществом, которое переместилось из других частей тела через кровоток ( эмболия ). [6] Симптомы ПЭ могут включать одышку , боль в груди, особенно при вдохе, и кашель с кровью . [1] Также могут присутствовать симптомы сгустка крови в ноге , такие как красная , теплая, опухшая и болезненная нога. [1] Признаки ПЭ включают низкий уровень кислорода в крови , учащенное дыхание , учащенное сердцебиение., а иногда и небольшой жар . [11] Тяжелые случаи могут привести к обмороку , аномально низкому кровяному давлению и внезапной смерти . [2]

Легочная эмболия
Pulmonary-embolism.png
Иллюстрация легкая , изображающая легочная эмболию как тромб (сгусток крови) , который проходит от другой области тела, вызывает окклюзию легочной артерии бронхов , что приводит к артериальным тромбозам из верхней и нижней доли в левом легком
СпециальностьГематология , кардиология , пульмонология
СимптомыОдышка , боль в груди , кровохарканье [1]
ОсложненияОбморок , аномально низкое кровяное давление , внезапная смерть [2]
Обычное началоПожилой возраст [3]
Факторы рискаРак , длительный постельный режим , курение , инсульт , определенные генетические заболевания, лечение эстрогенами , беременность , ожирение , после операции [3]
Диагностический методНа основании симптомов, D-димер , КТ легких ангиографий , легкое сканирование вентиляции / перфузии [4]
УходАнтикоагулянты ( гепарин , варфарин , DOAC ) [5]
Частота~ 450 000 в год (США), 430 000 (Европа) [6] [7] [8]
Летальные исходы> 10–12 000 в год (США), [9] > 30–40 000 в год (Европа) [10]

ПЭ обычно возникает в результате сгустка крови в ноге, который попадает в легкое. [6] Риск образования тромбов увеличивается при раке , длительном постельном режиме , курении , инсульте , определенных генетических заболеваниях, приеме препаратов на основе эстрогена , беременности , ожирении и после некоторых типов хирургических вмешательств. [3] Небольшая часть случаев связана с эмболизацией воздуха , жира или околоплодных вод . [12] [13] Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами анализов. [4] Если риск невелик, анализ крови, известный как D-димер, может исключить заболевание. [4] В противном случае, КТ легких ангиографии , легких сканирование вентиляции / перфузии или ультразвук ног может подтвердить диагноз. [4] Вместе тромбоз глубоких вен и ТЭЛА известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). [14]

Меры по предотвращению ПЭ включают в себя начало движения как можно скорее после операции, упражнения для голени во время сидения и использование антикоагулянтов после некоторых типов хирургических вмешательств. [15] Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин , варфарин или одним из пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC). [5] Они рекомендуются как минимум на три месяца. [5] В тяжелых случаях может потребоваться тромболизис с использованием лекарств, например тканевого активатора плазминогена (tPA), вводимого внутривенно или через катетер, а в некоторых может потребоваться хирургическое вмешательство ( легочная тромбэктомия ). [16] Если препараты для разжижения крови не подходят, можно использовать временный фильтр полой вены . [16]

От легочной эмболии ежегодно страдает около 430 000 человек в Европе. [8] В Соединенных Штатах ежегодно происходит от 300 000 до 600 000 случаев [6] [7], что приводит как минимум к 40 000 смертей. [9] Показатели одинаковы для мужчин и женщин. [3] Они становятся более распространенными с возрастом. [3]

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии, как правило, возникают внезапно и могут включать одно или несколько из следующих: одышка (одышка), тахипноэ (учащенное дыхание), боль в груди «плевритного» характера (усиливающаяся при дыхании), кашель и кровохарканье ( кашель с кровью). [17] Более серьезные случаи могут включать такие признаки, как цианоз (посинение, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения кровотока через легкие в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти связаны с ПЭ. [2] Хотя ПЭ может проявляться обмороком , менее 1% случаев обморока связаны с ПЭ. [18]

При физикальном обследовании легкие обычно в норме. Иногда шум трения плевры может быть слышен над пораженным участком легкого (в основном при ТЭЛА с инфарктом ). Плевральный выпот иногда присутствует , что является экссудативным, обнаруживается снижением ударной ноты, слышимыми звуками дыхания и вокальным резонансом. Напряжение в правом желудочке может быть обнаружено как левое парастернальное вздутие, громкий легочный компонент второго тона сердца и / или повышенное давление в яремной вене . [2] Может присутствовать субфебрильная температура , особенно при легочном кровотечении или инфаркте. [19]

Поскольку легочные эмболы меньшего размера имеют тенденцию оседать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они с большей вероятностью вызывают инфаркт легких и небольшие излияния (оба из которых являются болезненными), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую ​​как тахикардия. Более крупные ПЭ, которые, как правило, локализуются в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление , учащенное сердцебиение и обмороки , но часто протекают безболезненно, поскольку инфаркт легких не возникает из-за коллатерального кровообращения. Классическая картина ПЭ с плевритной болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвана большой фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и мелкие ПЭ. Таким образом, малые ПЭ часто пропускают, потому что они вызывают только плевритную боль без каких-либо других результатов, а большие ПЭ часто пропускают, потому что они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывающие изменения ЭКГ и небольшое повышение уровней тропонина и натрийуретического пептида в мозге. [20]

ПЭ иногда описывают как массивную, субмассивную и немассивную в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя их точные определения неясны, общепринятое определение массивной ПЭ - это такое, при котором наблюдается гемодинамическая нестабильность, такая как устойчивое низкое кровяное давление, замедленная частота сердечных сокращений или отсутствие пульса. [21]

Тромбоз глубоких вен на правой ноге является фактором риска ПЭ.

Около 90% эмболов являются от проксимальной ног тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тазовой вены тромбозы. [22] ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочное кровообращение. Эти состояния обычно рассматриваются как континуум, называемый венозной тромбоэмболией (ВТЭ).

ВТЭ гораздо чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, включая:

  • Те, кому проводят ортопедическую операцию на бедре или ниже без профилактики. [23]
    • Это связано с неподвижностью во время или после операции, а также с повреждением вен во время операции. [23]
  • Пациенты с раком поджелудочной железы и толстой кишки (другие формы рака также могут быть факторами, но они наиболее распространены) [23]
    • Это связано с выделением прокоагулянтов. [23]
      • Риск ВТЭ максимален во время диагностики и лечения, но снижается в период ремиссии. [23]
  • Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности [23]
  • Беременные [23]
    • Когда организм переходит в так называемое «состояние гиперкоагуляции», риск кровотечения во время родов снижается и регулируется повышенной экспрессией факторов VII, VIII, X, фон Виллебранда и фибриногена . [23]
  • Те, кто принимает эстрогеновые контрацептивы [23]

Развитие тромбоза классически связано с группой причин, называемой триадой Вирхова (изменения кровотока, факторы в стенке сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска.

  • Нарушения кровотока : иммобилизация (после операции, дальний перелет), травма , беременность (также прокоагулянт), ожирение (также прокоагулянт), рак (также прокоагулянт)
  • Факторы, влияющие на стенку сосуда : хирургическое вмешательство, катетеризация, вызывающая прямое повреждение («эндотелиальное повреждение»).
  • Факторы, влияющие на свойства крови (прокоагулянтное состояние):
    • Гормональные контрацептивы, содержащие эстроген [ необходима ссылка ]
    • Генетические тромбофилии ( фактор V Лейден , мутация протромбина G20210A , дефицит белок С , S дефицит белки , антитромбином дефицит, гипергомоцистеинемия и плазминоген / фибринолизом расстройство)
    • Приобретенная тромбофилия ( антифосфолипидный синдром , нефротический синдром , пароксизмальная ночная гемоглобинурия )
    • Рак (из-за секреции прокоагулянтов)

Хотя большинство тромбоэмболий легочной артерии является результатом тромбоза глубоких вен проксимальных отделов ног (ТГВ), существует еще много других факторов риска, которые также могут привести к тромбоэмболии легочной артерии.

  • Факторы риска включают:
    • Варикозное расширение вен, вызванное повреждением сосудов [24]
    • Легочная гипертензия [24]
    • Диабет [24]
    • Травматические переломы бедра, иммобилизирующие пациента [24]
    • Фиксация суставов (преимущественно в ногах) [23]

Основные причины

После первого ПЭ поиск вторичных причин обычно бывает кратковременным. Только когда возникает вторая ПЭ, особенно когда это происходит еще на фоне антикоагулянтной терапии, предпринимается дальнейший поиск основных состояний. Это будет включать тестирование («скрининг на тромбофилию») на лейденскую мутацию фактора V , антифосфолипидные антитела, уровни протеина C и S и антитромбина , а также более позднюю мутацию протромбина, мутацию MTHFR , концентрацию фактора VIII и более редкие наследственные аномалии свертывания крови . [25]

Hampton горб в человеке с правой нижней доли легочной эмболии

Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется обзор клинических критериев для определения необходимости тестирования. [26] У лиц с низким уровнем риска, возрастом менее 50 лет, с частотой сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровнем кислорода более 94% в воздухе помещения, без отека ног, кровохарканья, хирургического вмешательства или травмы в последнем случае. четыре недели, предыдущие сгустки крови или прием эстрогенов, дальнейшие анализы обычно не требуются. [27]

В ситуациях с более высоким уровнем риска необходимо дальнейшее тестирование. КТ легкая ангиограмма (КТАЛ) является предпочтительным способом для диагностики легочной эмболии из - за его легкое введение и точность. [28] Хотя CTPA предпочтительнее, есть и другие тесты, которые можно сделать. Например, можно использовать ультразвуковое исследование проксимальной компрессии нижних конечностей (CUS). [28] Это тест, который в основном используется в качестве подтверждающего теста, то есть он подтверждает предыдущий анализ, показывающий наличие или подозрение на наличие тромбоэмболии легочной артерии. [28] Согласно перекрестному исследованию, тесты CUS имеют чувствительность 41% и специфичность 96%. [28]

Если есть сомнения, за этим следует тестирование для определения вероятности подтверждения диагноза с помощью визуализации, а затем визуализация, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза PE. [26] [29] [30]

Диагноз ПЭ основывается, прежде всего, на утвержденных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичные клинические проявления ( одышка , боль в груди ) нельзя однозначно дифференцировать от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основывается на клинических соображениях, то есть на истории болезни , симптомах и результатах физикального обследования с последующей оценкой клинической вероятности. [2]

Вероятностное тестирование

Наиболее часто используемый метод прогнозирования клинической вероятности, оценка Уэллса, - это правило клинического прогнозирования , использование которого осложняется наличием нескольких версий. В 1995 году Филип Стивен Уэллс первоначально разработал правило прогнозирования (основанное на поиске литературы) для прогнозирования вероятности ПЭ на основе клинических критериев. [31] Правило прогнозирования было пересмотрено в 1998 г. [32] Это правило прогнозирования было дополнительно пересмотрено при упрощении во время проверки Wells et al. в 2000 г. [33] В публикации 2000 г. Уэллс предложил две разные системы оценки, используя пороговые значения 2 или 4 с одним и тем же правилом прогнозирования. [33] В 2001 году Уэллс опубликовал результаты с использованием более консервативного отсечения 2 для создания трех категорий. [34] Была предложена дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более недавнее пороговое значение 2, но включающая результаты первоначальных исследований Уэллса [31] [32] . [35] Совсем недавно дальнейшее исследование вернулось к более раннему использованию Уэллсом порогового значения в 4 точки [33], чтобы создать только две категории. [36]

Существуют дополнительные правила прогнозирования для PE, такие как Женевское правило . Что еще более важно, использование любого правила связано со снижением частоты рецидивов тромбоэмболии. [37]

Оценка Уэллса : [38]

  • клинически подозрение на ТГВ - 3,0 балла
  • альтернативный диагноз менее вероятен, чем ПЭ - 3,0 балла
  • тахикардия (пульс> 100) - 1,5 балла
  • иммобилизация (≥ 3d) / операция в предыдущие четыре недели - 1,5 балла
  • в анамнезе ТГВ или ПЭ - 1,5 балла
  • кровохарканье - 1,0 балл
  • злокачественная опухоль (при лечении в течение шести месяцев) или паллиативная - 1,0 балл

Традиционное толкование [33] [34] [39]

  • Оценка> 6,0 - высокая (вероятность 59% на основе объединенных данных) [29]
  • Балл от 2,0 до 6,0 - средний (вероятность 29% на основе объединенных данных) [29]
  • Оценка <2,0 - низкая (вероятность 15% на основе объединенных данных) [29]

Альтернативное толкование [33] [36]

  • Оценка> 4 - вероятность ПЭ. Рассмотрите возможность диагностической визуализации.
  • Оценка 4 или меньше - ПЭ маловероятно. Рассмотрим D-димер, чтобы исключить ПЭ.

Рекомендации по диагностическому алгоритму были опубликованы исследователями PIOPED ; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезового МДКТ. [29] Эти исследователи рекомендовали:

  • Низкая клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Если положительный D-димер, получите MDCT и лечение на основании результатов.
  • Умеренная клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Однако авторы не были обеспокоены тем, что отрицательный результат MDCT с отрицательным D-димером в этих условиях имеет 5% вероятность оказаться ложным. Предположительно, 5% -ный коэффициент ошибок снизится, поскольку более широко используется MDCT с 64 срезами. Если положительный D-димер, получите MDCT и лечение на основании результатов.
  • Высокая клиническая вероятность. Перейти к MDCT. При положительном результате лечить, при отрицательном - необходимы дополнительные тесты для исключения ПЭ. D-димер менее 750 мкг / л не исключает ПЭ у тех, кто находится в группе высокого риска. [40]

Критерии исключения легочной эмболии

Критерии исключения легочной эмболии (PERC) помогают оценить людей, у которых есть подозрение на легочную эмболию, но маловероятно. В отличие от оценок Уэллса и Женевской оценки , которые представляют собой правила клинического прогнозирования, предназначенные для стратификации риска людей с подозрением на ПЭ, правило PERC предназначено для исключения риска ПЭ у людей, когда врач уже разделил их на категорию низкого риска. [ необходима цитата ]

Люди из этой категории низкого риска без какого-либо из этих критериев могут не проходить дальнейшее тестирование на ПЭ: низкая сатурация кислорода - Sa O 2 <95%, односторонний отек ног, кашель с кровью, предшествующий ТГВ или ПЭ, недавняя операция или травма, возраст> 50, использование гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснование этого решения заключается в том, что дальнейшее тестирование (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) может причинить больше вреда (от радиационного воздействия и контрастного красителя), чем риск ПЭ. [41] Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% с частотой ложноотрицательных результатов 1,0% (16/1666). [42]

Анализы крови

У людей с низким или умеренным подозрением на ПЭ нормального уровня D-димера (показанного в анализе крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ПЭ, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%. [43] D-димер очень чувствителен, но не специфичен (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом PE, но отрицательный D-димер с хорошей степенью уверенности является признаком отсутствия PE. [44] Низкая вероятность предварительного тестирования также важна для исключения ПЭ. [45] Типичное пороговое значение составляет 500 мкг / л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа. [46] Тем не менее, лицам старше 50 лет рекомендуется изменение порогового значения на возраст человека, умноженное на 10 мкг / л (с учетом использованного анализа), поскольку это уменьшает количество ложноположительных тестов без отсутствие каких-либо дополнительных случаев ПЭ. [27] [46] [47]

При подозрении на ПЭ проводится несколько анализов крови , чтобы исключить важные вторичные причины ПЭ. Это включает в себя полный анализ крови , свертываемость статус ( PT , АЧТВ , ТТ ), а также некоторые скрининг - тестов ( скорость оседания эритроцитов , функции почек , ферментов печени , электролиты ). Если один из них является ненормальным, могут потребоваться дальнейшие исследования проблемы. [48]

При тромбоэмболии легочной артерии уровень тропонина повышается на 16–47%. [49]

Визуализация

У типичных людей, не относящихся к группе высокого риска ТЭЛА, визуализация помогает подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии. [26] [29] [50] Медицинские общества рекомендуют тесты, такие как D-димер, чтобы сначала предоставить подтверждающие доказательства необходимости визуализации, и визуализация будет сделана, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств в поддержку диагностика ПЭ. [29] [50]

КТ легочная ангиография является рекомендуемым методом диагностической визуализации первой линии для большинства людей. [51]

Ультразвук ног может подтвердить наличие ПЭ, но не может его исключить. [52]

КТ легочная ангиография

КТ-ангиография легких (КТПА) - это ангиограмма легких, полученная с помощью компьютерной томографии (КТ) с радиоконтрастом, а не катетеризацией правых отделов сердца. Его преимущества в том, что он точен, неинвазивен, он более доступен и может выявить другие заболевания легких в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивный характер CTPA также делают его полезным для беременных. [53]

  • На компьютерной томографии легочную эмболию можно классифицировать по уровню вдоль артериального дерева.

  • Сегментарная и субсегментарная легочная эмболия с обеих сторон

  • КТ-ангиография легких, показывающая «седловидный эмбол» на бифуркации основной легочной артерии и тромбозную нагрузку в долевых артериях с обеих сторон.

  • Тромбоэмболия легочной артерии (белая стрелка), которая возникла в течение длительного времени и вызвала инфаркт легкого (черная стрелка), видимый как знак обратного ореола .

Оценка точности КТ ангиографии легких затрудняется быстрым изменением количества рядов детекторов, доступных в многодетекторных КТ (MDCT) машинах. [54] Согласно когортному исследованию , однослойная спиральная КТ может помочь диагностировать обнаружение у людей с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. [55] В этом исследовании чувствительность составила 69%, а специфичность - 84%. В этом исследовании распространенность обнаружения составила 32%, положительная прогностическая ценность 67,0% и отрицательная прогностическая ценность 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть предвзятыми из-за возможной ошибки включения, поскольку компьютерная томография была последним диагностическим инструментом у людей с тромбоэмболией легочной артерии. Авторы отметили, что отрицательного результата КТ одного среза недостаточно, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии самостоятельно. В отдельном исследовании, в котором использовались 4 и 16 сканеров срезов, сообщалось о чувствительности 83% и специфичности 96%, что означает, что это хороший тест для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если она не видна на изображениях и что она очень хорошо подтверждает наличие тромбоэмболии легочной артерии, если она видна. В этом исследовании отмечается, что необходимо дополнительное тестирование, когда клиническая вероятность несовместима с результатами визуализации. [56] CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (не обязательно улучшая результат) по сравнению со сканированием VQ. [57]

Сканирование вентиляции / перфузии

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(A) После вдыхания 20 мКи газа ксенон- 133 в задней проекции были получены сцинтиграфические изображения , показывающие равномерную вентиляцию легких.
(B) После внутривенного введения 4 мКи технеция -99m-меченого альбумина , сцинтиграфии изображений , показанных здесь , в задней проекции. Это и другие взгляды показали снижение активности во многих регионах.

Сканирование вентиляции / перфузии (или V / Q сканирования или легкая сцинтиграфия ) показывает , что некоторые области легкого в настоящее время вентилируемые , но не перфузии с кровью (вследствие обструкции сгустка). [17] Этот тип исследования так же точен, как и многосрезовая компьютерная томография, но используется реже из-за большей доступности технологии компьютерной томографии. Это особенно полезно для людей, страдающих аллергией на йодсодержащий контраст , с нарушением функции почек или беременных (из-за более низкого радиационного воздействия по сравнению с КТ). [58] [59] [60] Тест может быть выполнен с использованием плоского двухмерного изображения или однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), которая позволяет получать трехмерное изображение. [51] Гибридные устройства, сочетающие ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ / КТ), дополнительно позволяют анатомически характеризовать любую аномалию. [ необходима цитата ]

Диагностические тесты с низкой вероятностью / недиагностические тесты

Часто выполняемые тесты не чувствительны к ПЭ, но могут быть диагностическими.

  • Людям с одышкой часто делают рентген грудной клетки, чтобы исключить другие причины, такие как застойная сердечная недостаточность и перелом ребер . Рентгенограммы грудной клетки при ПЭ редко бывают нормальными [61], но обычно не имеют признаков , указывающих на диагноз ПЭ (например, признак Вестермарка , горбинка Хэмптона ).
  • Ультрасонография ног, также известная как допплерография, в поисках тромбоза глубоких вен (ТГВ). Наличие ТГВ, как показано на УЗИ ног, само по себе является достаточным основанием для антикоагуляции, не требуя V / Q или спиральной компьютерной томографии (из-за сильной связи между DVT и PE). Это может быть действенным подходом во время беременности , при котором другие методы могут увеличить риск врожденных дефектов у будущего ребенка. Однако отрицательный результат сканирования не исключает ТЭЛА, и сканирование с низкой дозой облучения может потребоваться, если у матери высок риск тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в основном ультразвуковое исследование ног используется при клинических симптомах, указывающих на тромбоз глубоких вен. [60]

Флюороскопическая легочная ангиография

Селективная легочная ангиограмма выявляет сгусток (обозначенный A), вызывающий центральную обструкцию левой главной легочной артерии. Запись ЭКГ показана внизу.

Исторически золотым стандартом диагностики была ангиография легких с помощью рентгеноскопии , но она вышла из употребления в связи с увеличением доступности неинвазивных методов, обеспечивающих аналогичную диагностическую точность. [62]

ЭКГ

Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовую тахикардию примерно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, перевернутый зубец T в отведении III и перевернутые зубцы T в отведениях V1 и V3.

В первую очередь ЭКГ используется для исключения других причин боли в груди. [63] электрокардиограммы (ЭКГ) обычно делается на людей с болью в грудной клетке , чтобы быстро диагностировать инфаркт миокарда (сердечные приступы), важный дифференциальный диагноз в лицо с болью в грудной клетке. Хотя при ТЭЛА могут наблюдаться определенные изменения ЭКГ, ни одно из них не является достаточно конкретным, чтобы подтвердить или достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз. [63] ЭКГ может показывать признаки деформации правых отделов сердца или острого легочного сердца в случаях большой ПЭ - классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III и перевернутый зубец T в отведении III. (S1Q3T3), который встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% людей без диагноза. [64] [65]

Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может также возникать при других острых состояниях легких и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто наблюдаемыми признаками на ЭКГ являются синусовая тахикардия , отклонение оси вправо и блокада правой ножки пучка Гиса . [66] Синусовая тахикардия, однако, все еще встречается только у 8–69% людей с ПЭ. [67]

Результаты ЭКГ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть результатов, идентифицированных с деформацией правого желудочка на ЭКГ (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, подъем ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса. , фибрилляция предсердий) связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти. [68]

В случаях с перевернутой буквой Т в отведениях V 1-3 подозревают ТЭЛА или нижний инфаркт миокарда. Случаи PE показывают перевернутой Т волны в отведениях II и AV F , но уступает инфаркты миокарда случаев не показывают перевернутой Т - волны в II и AV - F . [69]

Эхокардиография

При массивной и субмассивной ТЭЛА дисфункция правой стороны сердца может быть замечена на эхокардиографии , что свидетельствует о серьезной обструкции легочной артерии и о том, что правый желудочек , насос низкого давления, не может выдерживать давление. Некоторые исследования (см. Ниже) предполагают, что это открытие может быть показанием для тромболизиса . Не каждому человеку с (подозреваемой) тромбоэмболией легочной артерии требуется эхокардиограмма, но повышение уровня сердечных тропонинов или натрийуретического пептида мозга может указывать на перенапряжение сердца и требовать проведения эхокардиограммы [70] и иметь важное значение для прогноза. [71]

Специфический вид правого желудочка на эхокардиографии называется знаком Макконнелла . Это обнаружение акинезии свободной середины стенки, но нормальное движение верхушки. Этот феномен имеет 77% чувствительность и 94% специфичность для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне дисфункции правого желудочка. [72]

  • "> Воспроизвести медиа

    УЗИ сердца с признаками ПЭ [73]

  • "> Воспроизвести медиа

    УЗИ сердца с признаками ПЭ [73]

    • Легочную эмболию можно предотвратить у людей с факторами риска. Пациенты, госпитализированные в больницу, могут получать профилактические лекарства, включая нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс , а также противотромбозные чулки, чтобы снизить риск ТГВ в ноге, который может сместиться и перейти в легкие. [74]

    После завершения антикоагулянтной терапии у пациентов с предшествующей ТЭЛА длительный прием аспирина полезен для предотвращения рецидива. [5]

    Антикоагулянтная терапия - это основа лечения. В срочном порядке могут потребоваться поддерживающие процедуры, такие как кислород или анальгезия . Люди часто попадают в больницу на ранних стадиях лечения и, как правило, остаются на стационарном лечении до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (если используется варфарин). Однако все чаще пациенты с низким риском лечатся дома, как это уже принято при лечении ТГВ. [5] [75] Доказательств в пользу одного подхода по сравнению с другим мало. [76] [ требуется обновление ]

    Антикоагулянтный

    Антикоагулянтная терапия - это основа лечения. В течение многих лет краеугольным камнем были антагонисты витамина К (варфарин, реже аценокумарол или фенпрокумон ). Поскольку антагонисты витамина К не действуют немедленно, начальное лечение заключается в применении быстродействующих инъекционных антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукс , в то время как пероральные антагонисты витамина К назначаются и титруются (обычно в рамках стационара). стационарное лечение) до международного нормализованного отношения - теста, определяющего дозу. [5] Что касается инъекционного лечения, НМГ могут уменьшить кровотечение у людей с тромбоэмболией легочной артерии по сравнению с НФГ. [77] Согласно тому же обзору, НМГ снижали частоту повторных тромботических осложнений и уменьшали размер тромба по сравнению с гепарином. Не было различий в общей смертности между участниками, получавшими НМГ, и участниками, получавшими нефракционированный гепарин. [77] Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и контроля международного нормализованного отношения (МНО). При ПЭ обычно идеальным считается МНО от 2,0 до 3,0. [5] Если при лечении варфарином возникает еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) или антикоагулянт может быть изменен на другой антикоагулянт, например, НМГ. [ необходима цитата ]

    В последние годы был введен ряд антикоагулянтов, которые по своим свойствам аналогичны варфарину, но не требуют титрования до МНО. Эти препараты, известные как пероральные антикоагулянты прямого действия , в настоящее время предпочтительнее антагонистов витамина К согласно американским профессиональным рекомендациям. [5] Два из них ( ривароксабан и апиксабан ) не требуют начального лечения гепарином или фондапаринуксом, в отличие от дабигатрана и эдоксабана . [5] Кокрановский обзор показал, что нет никаких доказательств разницы между пероральными DTI (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартными антикоагулянтами в профилактике рецидивов тромбоэмболии легочной артерии. [78]

    У больных раком, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, курс лечения НМГ предпочтительнее варфарина или других пероральных антикоагулянтов. [5] [79] Точно так же беременных женщин лечат низкомолекулярным гепарином до родов, чтобы избежать известных тератогенных эффектов варфарина, особенно на ранних стадиях беременности, но его можно использовать и во время грудного вскармливания. [60]

    Антикоагулянтная терапия обычно продолжается в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если в прошлом уже были ТГВ или ТЭЛА, или если отсутствуют обычные преходящие факторы риска. [5] [79] У тех, у кого нет известной причины, которая может быть устранена, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев. [80] Для людей с небольшими ПЭ (известными как субсегментарные ПЭ) эффекты антикоагуляции неизвестны, поскольку они не были должным образом изучены по состоянию на 2020 год. [81]

    Тромболизис

    Показанием является массивная ПЭ, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и / или низкое артериальное давление, определяемое как систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или падение давления на 40 мм рт. Ст. В течение> 15 минут, если не вызвано впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом). для тромболизиса - ферментативное разрушение сгустка медикаментами. В этой ситуации это лучший доступный метод лечения без противопоказаний, поддерживаемый клиническими рекомендациями. [30] [79] [82] Это также рекомендуется при остановке сердца с известной ПЭ. [83]

    Катетер-направленный тромболизис (CDT) - это новый метод, который оказался относительно безопасным и эффективным при массивной ПЭ. Это включает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паховой области и направления его по венам с помощью рентгеноскопии до тех пор, пока он не окажется рядом с PE в легочном круге кровообращения. Лекарство, разрушающее сгустки крови, выпускается через катетер, так что его максимальная концентрация находится непосредственно рядом с тромбоэмболом легочной артерии. CDT выполняется интервенционными радиологами или сосудистыми хирургами , а в медицинских центрах, предлагающих CDT, это может быть предложено в качестве лечения первой линии. [84] Катетерный тромболизис с помощью ультразвука изучается. [85]

    Использование тромболизиса при немассивной ПЭ все еще обсуждается. [86] [87] Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние . [88] Другие не обнаружили снижения риска смерти. [87]

    Фильтр нижней полой вены

    Используется фильтр нижней полой вены.

    Есть две ситуации, когда фильтр нижней полой вены считается предпочтительным, и это когда антикоагулянтная терапия противопоказана (например, вскоре после серьезной операции) или у человека есть тромбоэмбол легочной артерии, несмотря на то, что он принимает антикоагулянты. [79] В этих случаях он может быть имплантирован для предотвращения попадания новых или существующих ТГВ в легочную артерию и их сочетания с существующей закупоркой. [79] Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии, доказательств, подтверждающих его эффективность, недостаточно. [89]

    Фильтры нижней полой вены следует удалить, как только станет безопасным начало применения антикоагулянтов. [79] Хотя современные фильтры предназначены для извлечения, некоторые из них могут быть недоступны из-за сложностей. Долговременный профиль безопасности, связанный с постоянным оставлением фильтра внутри тела, неизвестен. [89]

    Операция

    Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ( легочная тромбэктомия ) встречается редко, и от него в основном отказались из-за плохих отдаленных результатов. Однако в последнее время он пережил возрождение с пересмотром хирургической техники и, как считается, приносит пользу некоторым людям. [90] Хроническая тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к легочной гипертензии (известная как хроническая тромбоэмболическая гипертензия ), лечится хирургической процедурой, известной как легочная тромбоэндартерэктомия . [ необходима цитата ]

    Ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев тромбоэмболии легочной артерии. [23] В Соединенных Штатах тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной от 10 000 до 12 000 смертей в год и одной из причин как минимум от 30 000 до 40 000 смертей в год. [9] Истинная частота случаев тромбоэмболии легочной артерии неизвестна, потому что они часто остаются невыявленными или незамеченными до вскрытия. [23] С 1993 по 2012 год число госпитализаций в больницы из-за тромбоэмболии легочной артерии увеличилось: с 23 случаев на 100 000 человек до 65 случаев на 100 000 человек. [23] Несмотря на это увеличение, за тот же период времени произошло снижение смертности из-за достигнутых медицинских достижений. [23]

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), распространенный фактор риска, гораздо чаще встречается у лиц старше 70 лет (в три раза выше, чем у лиц в возрасте от 45 до 69 лет). [23] Это, вероятно, связано с более низким уровнем активности среди пожилых людей, что приводит к более высоким показателям неподвижности и ожирения. [23] ВТЭ имеет большой и постоянно растущий показатель летальности. [23] Этот показатель составляет примерно 10% через 30 дней, 15% через три месяца и до 20% через год. [23] Одни только легочные эмболии (приводящие к госпитализации) приводят к летальному исходу от 5 до 10%, поэтому ВТЭ может играть важную роль в тяжести эмболий. [23]

    Если посмотреть на все случаи, то частота смертельной легочной эмболии снизилась с 6% до 2% за последние 25 лет в Соединенных Штатах. [91] В Европе в период с 2013 по 2015 год в среднем регистрировалось около 40 000 смертей в год с тромбоэмболией легочной артерии в качестве основной причины, что является консервативной оценкой из-за потенциальной заниженной диагностики. [10]

    Большой седловидный эмбол в легочной артерии (белые стрелки).

    Менее 5-10% симптоматических ПЭ приводят к летальному исходу в течение первого часа после появления симптомов. [30] [83]

    Есть несколько маркеров, используемых для стратификации риска, и они также являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода. К ним относятся гипотензия, кардиогенный шок, обморок, признаки дисфункции правых отделов сердца и повышение сердечных ферментов. [30] Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом. [21] Были и другие факторы, связанные с пациентом, такие как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, которые, как считается, также играют роль в прогнозе. [30]

    Прогноз зависит от объема пораженного легкого и наличия других заболеваний; хроническая эмболизация легкого может привести к легочной гипертензии . После массивной ТЭЛА эмбол должен как-то рассосаться, чтобы пациент выжил. При тромботической ПЭ тромб может разрушаться в результате фибринолиза , или он может быть организован и реканализирован так, что через сгусток образуется новый канал. Наиболее быстро кровоток восстанавливается в первые 1-2 дня после ПЭ. [92] После этого улучшение замедляется, и некоторые недостатки могут быть постоянными. Существуют разногласия по поводу того, нужно ли вообще лечение мелких субсегментарных ПЭ [93], и существуют некоторые доказательства того, что пациенты с субсегментарными ПЭ могут хорошо себя чувствовать без лечения. [56] [94]

    После прекращения антикоагуляции риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год. [95]

    Смертность от нелеченных ПЭ составила 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Barrit и Jordan [96], в котором сравнивали антикоагулянтную терапию с плацебо для лечения ПЭ. Барритт и Джордан провели свое исследование в Бристольском Королевском лазарете в 1957 году. Это исследование - единственное плацебо-контролируемое испытание, когда-либо изучавшее место антикоагулянтов в лечении ПЭ, результаты которого были настолько убедительными, что это испытание никогда не повторялось. поступить так будет считаться неэтичным. Тем не менее, сообщаемый уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что современные технологии могли обнаруживать только тяжелые ПЭ. [ необходима цитата ]

    Прогнозирование смертности

    С помощью инструментов оценки PESI и sPESI можно оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета предтестовой вероятности пациентов для прогнозирования тромбоэмболии легочной артерии. Эти баллы являются инструментами, которые следует использовать для клинической оценки при выборе диагностического тестирования и типов терапии. [97] Алгоритм PESI включает 11 обычно доступных клинических переменных. [98] Он помещает субъектов в один из пяти классов (IV) с 30-дневной смертностью от 1,1% до 24,5%. Пациенты классов I и II относятся к группе низкого риска, а пациенты классов III-V относятся к группе высокого риска. [98]

    1. ^ a b c «Каковы признаки и симптомы легочной эмболии?» . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 9 марта 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    2. ^ а б в г д Goldhaber SZ (2005). «Легочная тромбоэмболия». В Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С. 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
    3. ^ а б в г д «Кто подвержен риску тромбоэмболии легочной артерии?» . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 15 февраля 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    4. ^ а б в г «Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?» . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    5. ^ Б с д е е г ч я J K Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. (Февраль 2016 г.). «Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии». Сундук . 149 (2): 315–352. DOI : 10.1016 / j.chest.2015.11.026 . PMID  26867832 .
    6. ^ а б в г "Что такое легочная эмболия?" . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 12 марта 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    7. ^ а б Рахимтула А., Бергин Дж. Д. (февраль 2005 г.). «Острая тромбоэмболия легочной артерии: обновленная информация о диагностике и лечении». Актуальные проблемы кардиологии . 30 (2): 61–114. DOI : 10.1016 / j.cpcardiol.2004.06.001 . PMID  15650680 .
    8. ^ а б Раскоб Г.Е., Ангчайсуксири П., Бланко А.Н., Буллер Х., Галлус А., Хант Б.Дж. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Тромбоз: один из основных факторов глобального бремени болезней» . Артериосклероз, тромбоз и биология сосудов . 34 (11): 2363–71. DOI : 10,1161 / atvbaha.114.304488 . PMID  25304324 .
    9. ^ а б в Barco S, Valerio L, Ageno W, Cohen AT, Goldhaber SZ, Hunt BJ и др. (Октябрь 2020 г.). «Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии в зависимости от возраста и пола в США и Канаде, 2000-18 гг .: анализ базы данных ВОЗ по смертности и базы данных CDC по множественным причинам смерти» . Ланцет. Респираторная медицина . 9 (1): 33–42. DOI : 10.1016 / S2213-2600 (20) 30417-3 . PMC  7550106 . PMID  33058771 .
    10. ^ а б Барко С., Махмудпур С.Х., Валерио Л., Клок Ф.А., Мюнцель Т., Миддельдорп С. и др. (Март 2020 г.). «Тенденции смертности от тромбоэмболии легочной артерии в Европейском регионе, 2000-15 гг .: анализ данных регистрации естественного движения населения из базы данных ВОЗ о смертности». Ланцет. Респираторная медицина . 8 (3): 277–287. DOI : 10.1016 / S2213-2600 (19) 30354-6 . PMID  31615719 .
    11. ^ Тинтиналли JE (2010). Неотложная медицина: комплексное учебное пособие (Emergency Medicine (Tintinalli)) (7-е изд.). Нью-Йорк: компании McGraw-Hill. п. 432. ISBN. 978-0-07-148480-0.
    12. ^ "Что вызывает легочную эмболию?" . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    13. ^ Панталео Г., Луиджи Н., Федерика Т., Паола С., Маргарита Н., Тахир М. (2014). «Эмболия околоплодными водами: обзор». Текущая фармацевтическая биотехнология . 14 (14): 1163–7. DOI : 10.2174 / 1389201015666140430161404 . PMID  24804726 .
    14. ^ «Другие названия легочной эмболии» . 1 июля 2011 года. Архивировано 16 марта 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    15. ^ «Как можно предотвратить легочную эмболию?» . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 7 апреля 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    16. ^ а б "Как лечится легочная эмболия?" . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано 9 марта 2016 года . Проверено 12 марта +2016 .
    17. ^ а б Льюис С., Дирксен С., Хейткемпер М., Бухер Л. (2014). Медико-хирургическое сестринское дело: оценка и управление клиническими проблемами (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Elsevier Mosby. п. 552. ISBN. 978-0-323-08678-3.
    18. ^ Окаб З., Гансхорн Х., Шелдон Р. (апрель 2018 г.). «Распространенность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с обмороком. Систематический обзор и метаанализ». Американский журнал неотложной медицины . 36 (4): 551–555. DOI : 10.1016 / j.ajem.2017.09.015 . PMID  28947223 . S2CID  5012417 .
    19. ^ Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, et al. (Март 2009 г.). «Диагностика тромбоэмболии легочной артерии в отделении коронарной терапии» . Американский журнал кардиологии . 103 (6): 881–6. DOI : 10.1016 / j.amjcard.2008.11.040 . PMC  2717714 . PMID  19268750 .
    20. ^ Pregerson DB, Краткие сведения: неотложная медицина, 4-е издание. EMresource.org
    21. ^ а б Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л., Кушман М., Гольденберг Н., Голдхабер С.З. и др. (Апрель 2011 г.). Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочным заболеваниям, интенсивной терапии, периоперационным вмешательствам и реанимации, Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет Американской кардиологической ассоциации по артериосклерозу, тромбозам и биологии сосудов. «Ведение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации» . Тираж . 123 (16): 1788–830. DOI : 10.1161 / CIR.0b013e318214914f . PMID  21422387 .
    22. ^ Ферри Ф (2012). Клинический консультант Ферри . Сент-Луис: Мосби.
    23. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р д р ы Турец М., Сидерис А.Т., Фридман О.А., Трифати Н., Горовиц Дж.М. (июнь 2018 г.). «Эпидемиология, патофизиология и естествознание тромбоэмболии легочной артерии» . Семинары по интервенционной радиологии . 35 (2): 92–98. DOI : 10,1055 / с-0038-1642036 . PMC  5986574 . PMID  29872243 .
    24. ^ а б в г Топлис Э., Мортимор Дж. (Январь 2020 г.). «Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии». Британский журнал медсестер . 29 (1): 22–26. DOI : 10.12968 / bjon.2020.29.1.22 . hdl : 10545/624428 . PMID  31917939 .
    25. ^ «Легочная эмболия» . Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Архивировано 25 апреля 2017 года . Проверено 24 апреля 2017 года .
    26. ^ а б в Американский колледж радиологии . «Пять вещей, о которых должны спрашивать врачи и пациенты» (PDF) . Мудрый выбор: инициатива ABIM Foundation . Американский колледж радиологии . Архивировано 16 апреля 2012 года (PDF) . Проверено 17 августа 2012 года .
    27. ^ а б Раджа А.С., Гринберг Дж. О., Казим А., Денберг Т. Д., Фиттерман Н., Шур Дж. Д. (ноябрь 2015 г.). «Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 163 (9): 701–11. DOI : 10.7326 / M14-1772 . PMID  26414967 .
    28. ^ а б в г Уллах С., Ян СУ, Рехман Х.Ю., Батт Н.И., Рауф М.А., Шах С., Ян М.И. (март 2019 г.). «Эффективность исследований в журнале« Пакистан сердца »с 2005 по 2018 год: наукометрическое исследование». Пакистанский журнал сердца . 52 (2). doi : 10.47144 / phj.v52i2.1763 (неактивен 2021-01-20).CS1 maint: DOI неактивен с января 2021 г. ( ссылка )
    29. ^ Б с д е е г Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD и др. (Январь 2007 г.). «Пути диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии: рекомендации исследователей PIOPED II». Радиология . 242 (1): 15–21. DOI : 10,1148 / radiol.2421060971 . PMID  17185658 .
    30. ^ а б в г д Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии» . Европейский журнал сердца . 35 (43): 3033–69, 3069a – 3069k. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehu283 . PMID  25173341 .
    31. ^ а б Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C и др. (Май 1995 г.). «Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен». Ланцет . 345 (8961): 1326–30. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (95) 92535-X . PMID  7752753 . S2CID  23107192 .
    32. ^ а б Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG и др. (Декабрь 1998 г.). «Использование клинической модели для безопасного ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Анналы внутренней медицины . 129 (12): 997–1005. DOI : 10.7326 / 0003-4819-129-12-199812150-00002 . PMID  9867786 . S2CID  41389736 .
    33. ^ а б в г д Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Гинзберг Дж. С., Кеарон С., Гент М. и др. (Март 2000 г.). «Создание простой клинической модели для классификации вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов: повышение полезности моделей с помощью D-димера SimpliRED». Тромбоз и гемостаз . 83 (3): 416–20. DOI : 10,1055 / с-0037-1613830 . PMID  10744147 .
    34. ^ а б Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Стилл И., Дрейер Дж. Ф., Барнс Д. и др. (Июль 2001 г.). «Исключение тромбоэмболии легочной артерии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера». Анналы внутренней медицины . 135 (2): 98–107. DOI : 10.7326 / 0003-4819-135-2-200107170-00010 . PMID  11453709 . S2CID  2708155 .
    35. ^ Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins MH, Büller HR (февраль 2000 г.). «Сравнение оценки клинической вероятности и двух клинических моделей у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Исследовательская группа ANTELOPE». Тромбоз и гемостаз . 83 (2): 199–203. DOI : 10,1055 / с-0037-1613785 . PMID  10739372 .
    36. ^ а б van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW и др. (Январь 2006 г.). «Эффективность лечения подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию» . ДЖАМА . 295 (2): 172–9. DOI : 10,1001 / jama.295.2.172 . PMID  16403929 .
    37. ^ Рой П.М., Мейер Дж., Вьель Б., Ле Галл С., Вершурен Ф., Карпентье Ф. и др. (Февраль 2006 г.). «Соответствие диагностического лечения и исходы подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии». Анналы внутренней медицины . 144 (3): 157–64. CiteSeerX  10.1.1.1032.7193 . DOI : 10.7326 / 0003-4819-144-3-200602070-00003 . PMID  16461959 . S2CID  38894349 .
    38. ^ Нефф MJ (август 2003 г.). «ACEP публикует клиническую политику по оценке и лечению тромбоэмболии легочной артерии» . Американский семейный врач . 68 (4): 759–60. PMID  12952389 . Архивировано 26 сентября 2007 года.
    39. ^ Яп К.С., Калфф В., Турлаков А., Келли М.Дж. (сентябрь 2007 г.). «Перспективная переоценка полезности оценки Уэллса в выявлении тромбоэмболии легочной артерии». Медицинский журнал Австралии . 187 (6): 333–6. DOI : 10,5694 / j.1326-5377.2007.tb01274.x . PMID  17874979 . S2CID  17476982 .
    40. ^ van Es N, van der Hulle T., Büller HR, Klok FA, Huisman MV, Galipienzo J, Di Nisio M (февраль 2017 г.). «Безопасно ли автономное тестирование D-димера для исключения острой тромбоэмболии легочной артерии?» . Журнал тромбоза и гемостаза . 15 (2): 323–328. DOI : 10.1111 / jth.13574 . PMID  27873439 .
    41. ^ Клайн Дж. А., Митчелл А. М., Кабрхел С., Ричман П. Б., Кортни Д. М. (август 2004 г.). «Клинические критерии для предотвращения ненужных диагностических исследований у пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 2 (8): 1247–55. DOI : 10.1111 / j.1538-7836.2004.00790.x . PMID  15304025 . S2CID  19311896 .
    42. ^ Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, et al. (Май 2008 г.). «Проспективная многоцентровая оценка критериев исключения тромбоэмболии легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 6 (5): 772–80. DOI : 10.1111 / j.1538-7836.2008.02944.x . PMID  18318689 . S2CID  25488146 .
    43. ^ Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A., ​​Wells PS, et al. (Май 2009 г.). «VIDAS D-димер в сочетании с вероятностью клинического предварительного исследования для исключения тромбоэмболии легочной артерии. Систематический обзор исследований результатов лечения». Тромбоз и гемостаз . 101 (5): 886–92. DOI : 10,1160 / TH-08-10-0689 . PMID  19404542 .
    44. ^ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Moons KG, Gonias SL, Rose CE, Bruns DE (сентябрь 2003 г.). «Сравнение диагностической точности у амбулаторных и госпитализированных пациентов тестирования D-димера для оценки подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии» . Клиническая химия . 49 (9): 1483–90. DOI : 10.1373 / 49.9.1483 . PMID  12928229 .
    45. ^ Кроуфорд Ф., Андрас А., Уэлч К., Ширес К., Килинг Д., Чаппелл Ф.М. и др. (Кокрановская группа сосудов) (август 2016 г.). «Тест на D-димер для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров (8): CD010864. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010864.pub2 . PMC  6457638 . PMID  27494075 .
    46. ^ а б Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA и др. (Май 2013). «Диагностическая точность обычных или скорректированных по возрасту пороговых значений D-димера у пожилых пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию: систематический обзор и метаанализ» . BMJ . 346 : f2492. DOI : 10.1136 / bmj.f2492 . PMC  3643284 . PMID  23645857 .
    47. ^ ван Эс Н, ван дер Хулле Т., ван Эс Дж., ден Экстер П.Л., Доума Р.А., Гёкоп Р.Дж. и др. (Август 2016 г.). «Правило Уэллса и тестирование d-димера для исключения легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов». Анналы внутренней медицины . 165 (4): 253–61. DOI : 10.7326 / m16-0031 . PMID  27182696 . S2CID  207538572 .
    48. ^ Верман Х.А., Каррен К., Мистович Дж. (2014). «Другие условия, вызывающие респираторный дистресс: легочная эмболия». В Howard WA, Mistovich J, Karren K (ред.). Неотложная догоспитальная помощь, 10e . Pearson Education , Inc. стр. 456.
    49. ^ Söhne M, Ten Wolde M, Büller HR (ноябрь 2004 г.). «Биомаркеры при тромбоэмболии легочной артерии». Текущее мнение в кардиологии . 19 (6): 558–62. DOI : 10.1097 / 01.hco.0000138991.82347.0e . PMID  15502498 . S2CID  39899682 .
    50. ^ а б Торбицки А., Перье А., Константинидес С., Аньелли Г., Галье Н., Прущик П. и др. (Сентябрь 2008 г.). «Рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии: Целевая группа по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC)» . Европейский журнал сердца . 29 (18): 2276–315. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehn310 . PMID  18757870 .
    51. ^ а б Штейн П.Д., Фриман Л.М., Состман HD, Гудман Л.Р., Вудард П.К., Найдич Д.П. и др. (Декабрь 2009 г.). «ОФЭКТ при острой тромбоэмболии легочной артерии» . Журнал ядерной медицины (обзор). 50 (12): 1999–2007. DOI : 10,2967 / jnumed.109.063958 . PMID  19949025 .
    52. ^ Да Коста Родригес Дж., Альзуфар С., Combescure C, Le Gal G, Perrier A (сентябрь 2016 г.). «Диагностические характеристики компрессионного ультразвукового исследования вен нижних конечностей при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: метаанализ» . Журнал тромбоза и гемостаза . 14 (9): 1765–72. DOI : 10.1111 / jth.13407 . PMID  27377039 .
    53. ^ van Mens TE, Scheres LJ, de Jong PG, Leeflang MM, Nijkeuter M, Middeldorp S и др. (Кокрановская группа сосудов) (январь 2017 г.). «Визуализация для исключения тромбоэмболии легочной артерии при беременности» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 : CD011053. DOI : 10.1002 / 14651858.CD011053.pub2 . PMC  6464730 . PMID  28124411 .
    54. ^ Schaefer-Prokop C, Prokop M (ноябрь 2005 г.). «МДКТ для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии». Европейская радиология . 15 Дополнение 4 (Дополнение 4): Д37-41. DOI : 10.1007 / s10406-005-0144-3 . PMID  16479644 . С2КИД  6074 .
    55. ^ Ван Стрижен М.Дж., Де Монье В., Кифт Г.Дж., Паттинама П.М., Принс М.Х., Хьюисман М.В. (январь 2005 г.). «Точность спиральной КТ с одним детектором в диагностике тромбоэмболии легочной артерии: проспективное многоцентровое когортное исследование последовательных пациентов с аномальной перфузионной сцинтиграфией». Журнал тромбоза и гемостаза . 3 (1): 17–25. DOI : 10.1111 / j.1538-7836.2004.01064.x . PMID  15634261 . S2CID  38746246 .
    56. ^ а б Штейн П.Д., Фаулер С.Е., Гудман Л.Р., Готтшалк А., Хейлз Калифорния, Халл Р.Д. и др. (Июнь 2006 г.). «Многодетекторная компьютерная томография при острой тромбоэмболии легочной артерии». Медицинский журнал Новой Англии . 354 (22): 2317–27. DOI : 10.1056 / NEJMoa052367 . PMID  16738268 .
    57. ^ Андерсон Д.Р., Кан С.Р., Роджер М.А., Ковач М.Дж., Моррис Т., Хирш А. и др. (Декабрь 2007 г.). «Компьютерная томографическая ангиография легких по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием легких у пациентов с подозрением на легочную эмболию: рандомизированное контролируемое исследование» . ДЖАМА . 298 (23): 2743–53. DOI : 10,1001 / jama.298.23.2743 . PMID  18165667 .
    58. ^ Скарсбрук А.Ф., Глисон Ф.В. (февраль 2007 г.). «Исследование подозрений на тромбоэмболию легочной артерии при беременности» . BMJ . 334 (7590): 418–9. DOI : 10.1136 / bmj.39071.617257.80 . PMC  1804186 . PMID  17322258 . Архивировано 4 сентября 2007 года.
    59. ^ Леунг А.Н., Булл Т.М., Яешке Р., Локвуд С.Дж., Буазель П.М., Гурвиц Л.М. и др. (Ноябрь 2011 г.). «Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества / Общества торакальной радиологии: оценка подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии во время беременности». Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 184 (10): 1200–8. DOI : 10.1164 / rccm.201108-1575ST . PMID  22086989 .
    60. ^ а б в Томсон А.Дж., Грир И.А. (апрель 2015 г.). «Тромбоз и эмболия во время беременности и в послеродовом периоде, неотложная помощь (Рекомендация № 37b)» . Королевский колледж акушеров и гинекологов . Проверено 4 июня 2018 .
    61. ^ Уорсли Д.Ф., Алави А., Арончик Дж. М., Чен Дж. Т., Гринспен Р. Х., Рэвин К. Э. (октябрь 1993 г.). «Рентгенологические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения из исследования PIOPED». Радиология . 189 (1): 133–6. DOI : 10,1148 / radiology.189.1.8372182 . PMID  8372182 .
    62. ^ Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Руководство ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии» . Европейский журнал сердца . 35 (43): 3033–69, 3069a – 3069k. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehu283 . PMID  25173341 . Легочная ангиография на протяжении десятилетий оставалась «золотым стандартом» для диагностики или исключения ТЭЛА, но сейчас выполняется редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обеспечивает аналогичную диагностическую точность.
    63. ^ а б Браун Г., Хогг К. (октябрь 2005 г.). «Отчет о лучших доказательствах. Диагностическая полезность электрокардиограммы для диагностики тромбоэмболии легочной артерии» . Журнал неотложной медицины . 22 (10): 729–30. DOI : 10.1136 / emj.2005.029041 . PMC  1726554 . PMID  16189038 .
    64. ^ Матту А., Гойал Д., ред. (2007). Скорая помощь помогает избежать подводных камней и улучшить результаты . Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 9. ISBN 9780470755174. Архивировано 8 сентября 2017 года.
    65. ^ Макгинн С., Белый PD (1935). «Острое легочное сердце в результате тромбоэмболии легочной артерии». J Am Med Assoc . 104 (17): 1473–80. DOI : 10,1001 / jama.1935.02760170011004 .
    66. ^ Роджер М., Макропулос Д., Турек М., Кевийон Дж., Раймонд Ф., Расули П., Уэллс П.С. (октябрь 2000 г.). «Диагностическое значение электрокардиограммы при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Американский журнал кардиологии . 86 (7): 807–9, A10. DOI : 10.1016 / S0002-9149 (00) 01090-0 . PMID  11018210 .
    67. ^ Амаль Матту; Дипи Гоял; Барретт, Джеффри В .; Джошуа Бродер; ДеАнгелис, Майкл; Питер Дебльё; Гас М. Гармель; Ричард Харриган; Дэвид Каррас; Анита Л'Италиен; Дэвид Манти (2007). Неотложная медицина: избегаем ловушек и улучшаем результаты . Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 10. ISBN 978-1-4051-4166-6.
    68. ^ Шопп Дж. Д., Стюарт Л. К., Эммет Т. В., Клайн Дж. А. (октябрь 2015 г.). «Результаты электрокардиографии в 12 отведениях, которые прогнозируют сердечно-сосудистый шок от легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ» . Академическая неотложная медицина . 22 (10): 1127–37. DOI : 10.1111 / acem.12769 . PMC  5306533 . PMID  26394330 .
    69. ^ Косуге М., Эбина Т., Хиби К., Цукахара К., Ивахаши Н., Гохбара М. и др. (Декабрь 2012 г.). «Различия в отрицательных зубцах T среди острого коронарного синдрома, острой тромбоэмболии легочной артерии и кардиомиопатии Такоцубо» . Европейский кардиологический журнал - неотложная сердечно-сосудистая помощь . 1 (4): 349–57. DOI : 10.1177 / 2048872612466790 . PMC  3760560 . PMID  24062927 .
    70. ^ Kucher N, Goldhaber SZ (ноябрь 2003 г.). «Кардиологические биомаркеры для стратификации риска пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии» . Тираж . 108 (18): 2191–4. DOI : 10.1161 / 01.CIR.0000100687.99687.CE . PMID  14597581 .
    71. ^ Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G, Pruszczyk P, Konstantinides S (декабрь 2011 г.). «Прогностическая ценность высокочувствительного анализа тропонина Т и упрощенного индекса тяжести легочной эмболии у гемодинамически стабильных пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: проспективное валидационное исследование» . Тираж . 124 (24): 2716–24. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.051177 . PMID  22082681 .
    72. ^ МакКоннелл М.В., Соломон С.Д., Райан М.Э., Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT (август 1996 г.). «Регионарная дисфункция правого желудочка, обнаруженная с помощью эхокардиографии при острой тромбоэмболии легочной артерии». Американский журнал кардиологии . 78 (4): 469–73. DOI : 10.1016 / S0002-9149 (96) 00339-6 . PMID  8752195 .
    73. ^ а б «Ответ UOTW №2 - УЗИ недели» . УЗИ недели . Архивировано 12 января 2017 года . Проверено 27 мая 2017 года .
    74. ^ Национальный институт здоровья и клинического совершенства . Клинические рекомендации 92: Венозная тромбоэмболия: снижение риска: снижение риска венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) у пациентов, госпитализированных в больницу . Лондон, январь 2010 г.
    75. ^ Винсон Д.Р., Зехтабчи С., Йили Д.М. (ноябрь 2012 г.). «Можно ли безопасно лечить отобранных пациентов с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии без госпитализации? Систематический обзор». Летопись неотложной медицины . 60 (5): 651–662.e4. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2012.05.041 . PMID  22944455 .
    76. ^ Yoo HH, Queluz TH, El Dib R (январь 2016 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров (1): CD010222. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010222.pub3 . PMID  26756331 .
    77. ^ а б Робертсон Л., Джонс Л. Е. (февраль 2017 г.). «Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с скорректированной дозой нефракционированного гепарина для начального лечения венозной тромбоэмболии» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2 : CD001100. DOI : 10.1002 / 14651858.CD001100.pub4 . PMC  6464611 . PMID  28182249 .
    78. ^ Робертсон Л., Кестевен П., МакКаслин Дж. Э. и др. (Кокрановская группа сосудов) (декабрь 2015 г.). «Пероральные прямые ингибиторы тромбина или пероральные ингибиторы фактора Ха для лечения тромбоэмболии легочной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров (12): CD010957. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010957.pub2 . PMC  6463831 . PMID  26636644 .
    79. ^ a b c d e f Национальный институт здоровья и передовой клинической практики . Клиническое руководство 144: Венозные тромбоэмболические заболевания: лечение венозных тромбоэмболических заболеваний и роль тестирования на тромбофилию . Лондон, 2012 год.
    80. ^ Май V, Guay CA, Perreault L, Bonnet S, Bertoletti L, Lacasse Y и др. (Июнь 2019). «Расширенная антикоагуляция при ВТЭ: систематический обзор и метаанализ». Сундук . 155 (6): 1199–1216. DOI : 10.1016 / j.chest.2019.02.402 . PMID  31174635 .
    81. ^ Ю ХХ, Нуньес-Ногейра VS, Fortes Villas Boas PJ (февраль 2020 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2 : CD010222. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010222.pub4 . PMC  7004894 . PMID  32030721 .
    82. ^ Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ (июнь 2008 г.). "Краткое содержание: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание)" . Сундук . 133 (6 доп.): 71S – 109S. DOI : 10.1378 / chest.08-0693 . PMID  18574259 .[ постоянная мертвая ссылка ]
    83. ^ а б Лавонас Э.Дж., Дреннан И.Р., Габриэлли А., Хеффнер А.С., Хойте СО, Оркин А.М. и др. (Ноябрь 2015 г.). «Часть 10: Особые обстоятельства реанимации: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи». Тираж . 132 (18 Прил. 2): S501-18. DOI : 10,1161 / cir.0000000000000264 . PMID  26472998 .
    84. ^ Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Д.Д., Розенберг Дж.К., Сзе Д.Й., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ современных методов». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 20 (11): 1431–40. DOI : 10.1016 / j.jvir.2009.08.002 . PMID  19875060 .
    85. ^ Энгельбергер Р.П., Кучер Н. (март 2014 г.). «Ультразвуковой тромболизис при острой тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор» . Европейский журнал сердца . 35 (12): 758–64. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehu029 . PMID  24497337 .
    86. ^ Hao Q, Dong BR, Yue J, Wu T, Liu GJ и др. (Кокрановская группа сосудов) (декабрь 2018 г.). «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 12 : CD004437. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004437.pub5 . PMC  6516871 . PMID  30560579 .
    87. ^ а б Накамура С., Такано Х., Кубота Ю., Асаи К., Симидзу В. (июль 2014 г.). «Влияние эффективности тромболитической терапии на смертность пациентов с острой субмассивной тромбоэмболией легочной артерии: метаанализ». Журнал тромбоза и гемостаза . 12 (7): 1086–95. DOI : 10.1111 / jth.12608 . PMID  24829097 . S2CID  21881585 .
    88. ^ Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р. Л., Сардар П. и др. (Июнь 2014 г.). «Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риск общей смертности, большого кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ» . ДЖАМА . 311 (23): 2414–21. DOI : 10,1001 / jama.2014.5990 . PMID  24938564 .
    89. ^ а б Янг Т., Шрирам К.Б. (октябрь 2020 г.). «Фильтры полой вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD006212. DOI : 10.1002 / 14651858.CD006212.pub5 . PMID  33027844 .
    90. ^ Аугустинос П., Уриэль К. (август 2004 г.). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии» . Тираж . 110 (9 Дополнение 1): I27-34. DOI : 10.1161 / 01.CIR.0000140900.64198.f4 . PMID  15339878 .
    91. ^ Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2010). Базовая патология . Нью-Дели: Эльзевир. п. 98. ISBN 978-81-312-1036-9.
    92. ^ Уокер Р., Гудвин Дж., Джексон Дж. А. (октябрь 1970 г.). «Разрешение тромбоэмболии легочной артерии» . Британский медицинский журнал . 4 (5728): 135–9. DOI : 10.1136 / bmj.4.5728.135 . PMC  1819885 . PMID  5475816 .
    93. ^ Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F (апрель 2006 г.). «Диагностика и лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза . 4 (4): 724–31. DOI : 10.1111 / j.1538-7836.2006.01819.x . PMID  16634736 . S2CID  20515117 .
    94. ^ Perrier A, Bounameaux H (июнь 2006 г.). «Точность или исход при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Медицинский журнал Новой Англии . 354 (22): 2383–5. DOI : 10.1056 / NEJMe068076 . PMID  16738276 .
    95. ^ Белый RH (октябрь 2008 г.). «Риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составил 0,49 на 100 человеко-лет после прекращения антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии». Доказательная медицина . 13 (5): 154. DOI : 10.1136 / ebm.13.5.154 . PMID  18836122 . S2CID  29062377 .
    96. ^ Barritt DW, Jordan SC (июнь 1960 г.). «Антикоагулянтные препараты в лечении тромбоэмболии легочной артерии. Контролируемое исследование». Ланцет . 1 (7138): 1309–12. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (60) 92299-6 . PMID  13797091 .
    97. ^ Хименес Д., Юсен Р.Д., Отеро Р., Уресанди Ф., Науффал Д., Лазерна Е. и др. (Июль 2007 г.). «Прогностические модели для отбора пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии для начальной амбулаторной терапии». Сундук . 132 (1): 24–30. DOI : 10.1378 / chest.06-2921 . PMID  17625081 .
    98. ^ а б Чжоу XY, Бен SQ, Чен Х.Л., Ни SS (декабрь 2012 г.). «Прогностическое значение индекса тяжести тромбоэмболии легочной артерии при острой тромбоэмболии легочной артерии: метаанализ» . Респираторные исследования . 13 (1): 111. DOI : 10,1186 / 1465-9921-13-111 . PMC  3571977 . PMID  23210843 .

    Классификация
    D
    • МКБ - 10 : I26
    • МКБ - 9-CM : 415,1
    • MeSH : D011655
    • ЗаболеванияDB : 10956
    Внешние ресурсы
    • MedlinePlus : 000132
    • eMedicine : med / 1958 Emerg / 490 radio / 582
    • Пациент Великобритания : тромбоэмболия легочной артерии.
    • Легочная эмболия в Керли
    • Калькулятор критериев Уэллса при тромбоэмболии легочной артерии
    • Веб-сайт с клиническими прогнозами - критерии Уэллса для тромбоэмболии легочной артерии
    • СМИ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии на Викискладе?
    • «Легочная эмболия» . MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США.