Мальабсорбция желчных кислот (БАМ), известная также как диарея желчных кислот , является причиной нескольких проблем с кишечником, главной из которых является хроническая диарея . Это также называется диареей, индуцированной желчными кислотами, холереической или желчегонной энтеропатией, диареей желчных солей или мальабсорбцией желчных солей. Это может быть результатом мальабсорбции, вторичной по отношению к желудочно-кишечному заболеванию , или быть первичным заболеванием, связанным с чрезмерным образованием желчной кислоты . Часто бывает эффективным лечение секвестрантами желчных кислот .
Диарея желчных кислот / мальабсорбция желчных кислот | |
---|---|
Другие названия | Диарея, вызванная желчными кислотами, холерная или желчегонная энтеропатия, диарея желчных солей, мальабсорбция желчных солей |
Специальность | Гастроэнтерология |
Симптомы | Частота испражнений, мягкий или водянистый стул, диарея, позывы к позывам [1] |
Осложнения | Беспокойство, недержание кала |
Обычное начало | В любом возрасте |
Продолжительность | Хронический (длительный, стойкий) |
Типы | Первичный или вторичный или типы 1,2 и 3 |
Причины | Хирургическая резекция подвздошной кишки, холецистэктомия , идиопатическая |
Факторы риска | Лучевая болезнь органов малого таза , избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике |
Диагностический метод | Фекальные желчные кислоты, SeHCAT , 7α-гидрокси-4-холестен-3-он |
Дифференциальная диагностика | Синдром раздраженного кишечника , микроскопический колит |
Медикамент | Секвестранты желчных кислот |
Прогноз | Хорошо с лечением |
Частота | 1 из 100 населения |
Летальные исходы | Несмертельный |
Признаки и симптомы
Постоянная (хроническая) диарея в анамнезе с водянистым или кашицеобразным, несформированным стулом (типы 6 и 7 по Бристольской шкале стула ), иногда со стеатореей , повышенной частотой и неотложностью дефекации являются обычными проявлениями, часто с недержанием кала и другими желудочно-кишечными расстройствами. такие симптомы, как вздутие живота , вздутие живота и боль в животе . [2] [3] [1] [4] Люди с этим расстройством часто сообщают о нарушениях психического здоровья и самочувствия , включая усталость , головокружение , беспокойство по поводу выхода из дома, депрессию и задержку постановки диагноза. [1]
Патогенез
Энтерогепатическая циркуляция солей желчных кислот
Желчные кислоты (также называемые солями желчных кислот ) вырабатываются в печени , секретируются в билиарную систему , накапливаются в желчном пузыре и высвобождаются после еды, стимулируемые холецистокинином . Они важны для переваривания и всасывания жиров (липидов) в тонком кишечнике . Обычно более 95% желчных кислот всасываются в подвздошной кишке , поглощаются печенью и повторно секретируются. Эта энтерогепатическая циркуляция желчных кислот происходит 4-6 раз за 24 часа, и обычно менее 0,5 г желчных кислот попадает в толстую кишку за 24 часа. Когда большее количество желчных кислот попадает в толстую кишку , они стимулируют секрецию воды и перистальтику кишечника в толстой кишке , что вызывает симптомы хронической диареи . [5]
Всасывание желчных кислот в кишечнике
Подвздошной кишки очень эффективен при поглощении глико- и таурин -conjugated формы в желчных солей . Апикальная соль желчной кислоты переносчик натрия-зависимый (ASBT, IBAT, ген символ SLC10A2 ) является первым шагом в поглощении на щеточной кайме мембране. Цитоплазматический белок подвздошной желчной кислоты (IBABP, ILBP, символ гена FABP6 ) и базолатеральный гетеродимер OSTα и OSTβ переносят желчные кислоты через и из клетки, где они в конечном итоге попадают в воротную вену . Все эти переносчики желчных кислот в высокой степени экспрессируются в подвздошной кишке, но не в печени, тощей кишке или толстой кишке. [6] Когда экспрессия этих специализированных транспортеров снижена, кишечник менее эффективен при реабсорбции желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 1 типа). Если перистальтика кишечника нарушена в результате хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте или желчные кислоты деконъюгированы из-за избыточного бактериального роста в тонком кишечнике , абсорбция менее эффективна (мальабсорбция желчных кислот 3-го типа). Очень небольшая часть пациентов без явного заболевания (мальабсорбция желчных кислот 2 типа) может иметь мутации в ASBT [7], но эта мутация не чаще встречается у большинства пациентов и не влияет на функцию. [8]
Избыточное производство желчных кислот
Первичная диарея желчных кислот («мальабсорбция» желчных кислот 2-го типа) может быть вызвана гиперпродукцией желчных кислот. [5] [9] Несколько групп рабочих не смогли выявить каких-либо дефектов абсорбции желчных кислот подвздошной кишки у этих пациентов, и у них наблюдается увеличенный пул желчных кислот, а не пониженный пул, ожидаемый при мальабсорбции. [10] Синтез желчных кислот в печени негативно регулируется фактором роста фибробластов 19 ( FGF19 ), гормоном подвздошной кишки , и более низкие уровни этого гормона приводят к перепроизводству желчных кислот, которых больше, чем может поглотить подвздошная кишка. [9]
Диагностика
Было разработано несколько методов для выявления расстройства, но все они сопряжены с трудностями. [11] Диагностика мальабсорбции желчных кислот легко и надежно проводится с помощью теста SeHCAT . Этот тест ядерной медицины включает в себя два сканирования с интервалом в неделю и, таким образом, измеряет несколько циклов выведения и реабсорбции желчных кислот. Имеется ограниченное радиационное облучение (0,3 мЗв). Удержание SeHCAT через 7 дней обычно превышает 15%; значения менее 15%, 10% и 5% предсказывают соответственно легкую, умеренную и тяжелую аномальную задержку и повышенную вероятность ответа на секвестранты желчных кислот . [12] Этот тест не лицензирован в США и мало используется даже там, где доступен. [13] [14] Старые методы, такие как дыхательный тест с 14 C-гликохолином, больше не используются в рутинной клинической практике.
Измерение 7α-гидрокси-4-холестен-3-она , (C4), предшественника желчной кислоты, в сыворотке крови, показывает усиление синтеза желчных кислот, обнаруживаемое при мальабсорбции желчных кислот. [15] Этот тест является альтернативным средством диагностики, если таковой имеется. Значения FGF19 в крови натощак могут иметь значение для распознавания заболевания и прогнозирования ответа. [16]
Различные биомаркеры дают схожую диагностическую ценность около 25% у пациентов с функциональными расстройствами кишечника с диареей. [17] В таких странах, как США, где SeHCAT недоступен, для постановки диагноза доступны фекальные желчные кислоты и C4. [17]
Классификация
Мальабсорбция желчных кислот была впервые обнаружена у пациентов с заболеванием подвздошной кишки . [18] Когда были выявлены другие причины и описана идиопатическая первичная форма [19], была предложена классификация на три типа: [20]
- Тип 1: мальабсорбция желчных кислот, вторичная по отношению к резекции подвздошной кишки или воспаление подвздошной кишки (например, при болезни Крона )
- Тип 2: идиопатическая мальабсорбция желчных кислот, первичная диарея желчных кислот
- Тип 3: вторичный по отношению к различным желудочно-кишечным заболеваниям, включая холецистэктомию , ваготомию , избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике , лучевую энтеропатию , целиакию , хронический панкреатит и т. Д.
Уход
Секвестранты желчных кислот являются основными средствами, используемыми для лечения мальабсорбции желчных кислот. [21] Холестирамин и колестипол , оба в форме порошка, используются в течение многих лет. К сожалению, многие пациенты плохо переносят их; хотя диарея может уменьшиться, другие симптомы, такие как боль в животе и вздутие живота, могут ухудшиться. Колесевелам представляет собой таблетку, и некоторые пациенты переносят это легче. [22] [23] [24] Доказательство концепции исследования агониста фарнезоидных рецепторов X обетихолевой кислоты показало клиническую и биохимическую пользу. [25] По состоянию на 15 марта 2016 г. компания Novartis Pharmaceuticals проводит клиническое исследование фазы II с участием агониста рецептора фарнезоида X под названием LJN452. [26]
Эпидемиология
Мальабсорбция желчных кислот часто встречается при болезни Крона, но не всегда распознается. У большинства людей с предыдущей резекцией подвздошной кишки и хронической диареей будут аномальные результаты тестов на SeHCAT, и им могут помочь секвестранты желчных кислот . [4]
Людям с первичной диареей желчных кислот часто ошибочно диагностируют синдром раздраженного кишечника . [13] Когда проводится тестирование на SeHCAT, обычно ставится диагноз первичной диареи желчных кислот. В обзоре 18 исследований использования тестирования SeHCAT у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи 32% из 1223 человек имели 7-дневное удержание SeHCAT менее 10%, и 80% из них сообщили об ответе на холестирамин. желчные кислоты секвестрант . [12]
Оценки распространенности среди населения показывают, что у 1% взрослого населения может быть первичная диарея желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 2 типа). [12]
Рекомендации
- ^ a b c Баннага, А; Кельман, Л; О'Коннор, М; Питчфорд, С; Уолтерс, младший; Арасараднам, РП (2017). «Насколько опасна диарея с желчью: онлайн-опрос симптомов и результатов, сообщаемых пациентами» . BMJ Открытая гастроэнтерология . 4 (1): e000116. DOI : 10.1136 / bmjgast-2016-000116 . PMC 5253456 . PMID 28123771 .
- ^ Чжан, Личжи; Chandan, Vishal S .; Ву, Цзун-Дэ (2019). Хирургическая патология неопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта . Springer. п. 226. ISBN. 978-3-030-15573-5.
- ^ Виджайваргия П., Камиллери М. (март 2018 г.). «Последние новости о мальабсорбции желчных кислот: наконец готовы к прайм-тайму?». Текущие отчеты гастроэнтерологии . 20 (3): 10. DOI : 10.1007 / s11894-018-0615-г . PMID 29582208 .
- ^ а б Садовски, округ Колумбия; Камиллери, М; Чей, WD; Леонтиадис, Г.И.; Маршалл, Дж. К.; Шаффер, EA; Це, Ф; Уолтерс, JRF (январь 2020 г.). «Руководство канадской ассоциации гастроэнтерологов по клинической практике по лечению диареи, вызванной желчными кислотами» . Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 18 (1): 24–41.e1. DOI : 10.1016 / j.cgh.2019.08.062 . PMID 31526844 .
- ^ а б Хофманн А.Ф. (октябрь 2009 г.). «Хроническая диарея, вызванная идиопатической мальабсорбцией желчных кислот: наконец-то объяснение» . Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии . 3 (5): 461–4. DOI : 10.1586 / egh.09.49 . PMID 19817666 .
- ^ Доусон, Пенсильвания; Лан, Т; Рао, А (2009). «Транспортеры желчных кислот» . Журнал липидных исследований . 50 (12): 2340–57. DOI : 10,1194 / jlr.R900012-JLR200 . PMC 2781307 . PMID 19498215 .
- ^ Oelkers, P; Кирби, LC; Heubi, JE; Доусон, Пенсильвания (1997). «Первичная мальабсорбция желчных кислот, вызванная мутациями натрийзависимого транспортера желчных кислот подвздошной кишки (SLC10A2)» . Журнал клинических исследований . 99 (8): 1880–7. DOI : 10.1172 / JCI119355 . PMC 508012 . PMID 9109432 .
- ^ Монтаньяни, М; Любовь, МВт; Rössel, P; Доусон, Пенсильвания; Qvist, P (2001). «Отсутствие дисфункциональных мутаций гена котранспортера натрий-желчных кислот подвздошной кишки у пациентов с идиопатической мальабсорбцией желчных кислот у взрослых». Скандинавский журнал гастроэнтерологии . 36 (10): 1077–80. DOI : 10.1080 / 003655201750422693 . PMID 11589382 .
- ^ а б Уолтерс, младший; Таслим, AM; Омер, О.С.; Brydon, WG; Роса, Т; Ле Ру, CW (2009). «Новый механизм диареи желчных кислот: ингибирование с нарушением обратной связи биосинтеза желчных кислот» . Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 7 (11): 1189–94. DOI : 10.1016 / j.cgh.2009.04.024 . PMID 19426836 .
- ^ ван Тилбург, AJ; de Rooij, FW; ван ден Берг, JW; ван Бланкенштейн, М. (1992). «Первичная мальабсорбция желчных кислот: патофизиологические и клинические проявления?». Скандинавский журнал гастроэнтерологии. Дополнение . 194 : 66–70. DOI : 10.3109 / 00365529209096030 . PMID 1298051 .
- ^ Виджайваргия П., Камиллери М., Шин А., Сенгер А. (2013). «Методы диагностики мальабсорбции желчных кислот в клинической практике» . Clin. Гастроэнтерол. Гепатол . 11 (10): 1232–9. DOI : 10.1016 / j.cgh.2013.04.029 . PMC 3783593 . PMID 23644387 .
- ^ а б в Wedlake L, A'Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JR, Andreev HJ (2009). «Систематический обзор: распространенность идиопатической мальабсорбции желчных кислот по данным сканирования SeHCAT у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи» . Алимент. Pharmacol. Ther . 30 (7): 707–17. DOI : 10.1111 / j.1365-2036.2009.04081.x . PMID 19570102 . S2CID 11327665 .
- ^ а б Уолтерс, младший (2010). «Определение первичной диареи с желчными кислотами: постановка диагноза и распознавание расстройства». Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии . 4 (5): 561–7. DOI : 10.1586 / egh.10.54 . PMID 20932141 . S2CID 27123642 .
- ^ Халид, У; Лалджи, А; Stafferton, R; Андреев, J (2010). "Мальабсорбция желчных кислот: забытый диагноз?" . Клиническая медицина . 10 (2): 124–6. DOI : 10.7861 / clinmedicine.10-2-124 . PMC 4952080 . PMID 20437979 .
- ^ Brydon, WG; Ныхлин, Н; Иствуд, Массачусетс; Меррик, М.В. (1996). «Удержание 7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-она и селеногомохолилтаурина (SeHCAT) во всем теле в сыворотке при оценке диареи, вызванной желчной кислотой». Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 8 (2): 117–23. DOI : 10.1097 / 00042737-199602000-00005 . PMID 8723414 . S2CID 23867181 .
- ^ Паттни С.С., Брайдон В.Г., Дью Т., Джонстон И.М., Нолан Д.Д., Сринивас М., Басумани П., Бардхан К.Д., Уолтерс Дж.Р. (2013). «Фактор роста фибробластов 19 у пациентов с диареей желчных кислот: проспективное сравнение анализа сыворотки FGF19 и удержания SeHCAT» . Алимент. Pharmacol. Ther . 38 (8): 967–76. DOI : 10.1111 / apt.12466 . PMID 23981126 . S2CID 6386339 .
- ^ а б Валентин, Н; Камиллери, М; Алтаяр, О; Виджайваргия, П; Акоста, А; Нельсон, AD; Мурад, MH (декабрь 2016 г.). «Биомаркеры желчевыводящей диареи при функциональном расстройстве кишечника с диареей: систематический обзор и метаанализ». Кишечник . 65 (12): 1951–1959. DOI : 10.1136 / gutjnl-2015-309889 . PMID 26347530 . S2CID 3454888 .
- ^ Хофманн, AF (1967). «Синдром подвздошной кишки и нарушенного энтерогепатического кровообращения: холеревая энтеропатия» . Гастроэнтерология . 52 (4): 752–7. DOI : 10.1016 / S0016-5085 (67) 80140-9 . PMID 5337211 .
- ^ Thaysen, EH; Педерсен, Л. (1976). «Идиопатический катарсис желчных кислот» . Кишечник . 17 (12): 965–70. DOI : 10.1136 / gut.17.12.965 . PMC 1411224 . PMID 1017717 .
- ^ Фромм, Н; Малаволти, М. (1986). «Диарея, вызванная желчными кислотами». Клиники гастроэнтерологии . 15 (3): 567–82. PMID 3742841 .
- ^ Уилкокс С., Тернер Дж., Грин Дж. (Май 2014 г.). «Систематический обзор: лечение хронической диареи из-за мальабсорбции желчных кислот». Алимент. Pharmacol. Ther . 39 (9): 923–39. DOI : 10.1111 / apt.12684 . PMID 24602022 . S2CID 12016216 .
- ^ Wedlake, L; Томас, К; Лалджи, А; Анагностопулос, С; Андреев, HJ (2009). «Эффективность и переносимость колесевелама гидрохлорида при мальабсорбции желчных кислот у онкологических больных: ретроспективный обзор диаграммы и анкета пациента». Клиническая терапия . 31 (11): 2549–58. DOI : 10.1016 / j.clinthera.2009.11.027 . PMID 20109999 .
- ^ КРАСИВЫЙ. «Мальабсорбция желчных кислот: колесевелам» . Проверено 17 августа 2014 года .
- ^ Бейгель Ф., Тейх Н., Ховальдт С., Ламмерт Ф., Маул Дж., Брейтенайхер С., Руст С., Гёке Б., Бренд С., Оксенкюн Т. (ноябрь 2014 г.). «Колесевелам для лечения диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот, у пациентов с болезнью Крона: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование» . Колит Дж. Крона . 8 (11): 1471–9. DOI : 10.1016 / j.crohns.2014.05.009 . PMID 24953836 .
- ^ Уолтерс-младший, Джонстон И.М., Нолан Дж. Д., Васи С., Прузански М.Э., Шапиро Д.А. (январь 2015 г.). «Ответ пациентов с диареей желчных кислот на агонист рецептора фарнезоида X обетихолевую кислоту». Алимент. Pharmacol. Ther . 41 (1): 54–64. DOI : 10.1111 / apt.12999 . hdl : 10044/1/21617 . PMID 25329562 . S2CID 44661338 .
- ^ «Для оценки безопасности, переносимости и эффективности LJN452 у пациентов с первичной диареей желчных кислот. - Просмотр полного текста - ClinicalTrials.gov» . Clinicaltrials.gov . Проверено 9 апреля 2018 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|