Феминизирующая гормональная терапия

Феминизирующий гормональная терапию , также известную как transfeminine гормональной терапия , является гормональной терапией и секс переназначения терапии для изменения вторичных половых признаков из трансгендерных людей из мужских или андрогинных к женскому . ^{[1] [2] [3] [4] [5] [6]} Это распространенный вид терапии трансгендерными гормонами (еще одна терапия маскулинизирующим гормоном ), которая используется для лечения трансгендерных женщин и небинарных трансфемининов.частные лица. Некоторые интерсексуалы также принимают эту форму терапии в соответствии со своими личными потребностями и предпочтениями.

Цель терапии - вызвать развитие вторичных половых характеристик желаемого пола , таких как грудь и женский рисунок волос , жира и распределения мышц . Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , которое может потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения (см. Ниже ). Лекарства, используемые для терапии феминизирующим гормоном, включают эстрогены , антиандрогены , прогестагены и модуляторы гонадотропин-рилизинг-гормона (модуляторы гонадолиберина).

Хотя терапия не может нейтрализовать последствия первого полового созревания человека (если оно произошло), было показано, что развитие вторичных половых характеристик, связанных с его полом, снимает некоторые или все страдания и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией , и может помочь человеку. "переходить" или рассматриваться как их пол. ^[7] Введение экзогенных гормонов в организм влияет на него на всех уровнях, и многие пациенты сообщают об изменениях в уровнях энергии, настроении, аппетите и других областях. Целью терапии является улучшение качества жизни путем предоставления пациентам тела, которое больше соответствует их гендерной идентичности .

Медицинское использование [ править ]

• Для осуществления феминизации и / или демаскулинизации трансгендерных женщин и трансфемининных небинарных индивидуумов.
• Для феминизации и / или демаскулинизации интерсексуалов.

Требования [ править ]

Многие врачи действуют в соответствии с моделью Стандартов ухода (SoC) Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH) и требуют психотерапии и рекомендательного письма от психотерапевта, чтобы трансгендер мог пройти гормональную терапию. ^[8] Другие врачи действуют по модели информированного согласия и не имеют никаких требований к трансгендерной гормональной терапии, кроме согласия. ^[8] Лекарства, используемые в терапии трансгендерных гормонов, также продаются без рецепта в Интернете в нерегулируемых интернет-аптеках., и некоторые трансгендерные женщины покупают эти лекарства и лечат себя самостоятельно (сделай сам) или самолечением . ^{[9] [10]} Многие трансгендеры обсуждают и делятся информацией о гормональной терапии своими руками в сообществах Reddit, таких как / r / TransDIY и / r / MtFHRT. ^{[9] [10] [11] [12]} Одна из причин, по которой многие трансгендеры обращаются к гормональной терапии «сделай сам», заключается в длинных списках ожидания до нескольких лет на стандартную гормональную терапию на базе врача в некоторых частях мира, например в США. Королевство , а также из-за часто высоких затрат на посещение врача и ограничительных критериев, которые делают некоторых не подходящими для лечения.^{[9] [10]}

Доступность трансгендерной гормональной терапии различается во всем мире и в отдельных странах. ^[8]

Лекарства [ править ]

В терапии феминизирующими гормонами для трансгендерных женщин используются различные гормональные препараты . ^{[13] [8] [3] [4]} К ним относятся эстрогены, вызывающие феминизацию и подавляющие уровень тестостерона ; антиандрогены, такие как антагонисты рецепторов андрогенов , антигонадотропины , модуляторы GnRH и ингибиторы 5α-редуктазы, чтобы дополнительно противодействовать эффектам андрогенов, таких как тестостерон; и прогестагены для различных возможных, хотя и неопределенных преимуществ. ^{[13] [8] [3] [4]}Эстроген в сочетании с антиандрогеном является основой феминизирующей гормональной терапии трансгендерных женщин. ^{[46] [47]}

Эстрогены [ править ]

Эстрогены являются основными половыми гормонами у женщин и отвечают за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бедра и женский образец распределения жира. ^[4] Эстрогены действуют путем связывания и активации рецептора эстрогена (ER), их биологической мишени в организме. ^[50] Существует множество различных форм эстрогенов, которые используются в медицине. ^[50] Наиболее распространенные эстрогены, используемые трансгендерными женщинами, включают эстрадиол , который является преобладающим естественным эстрогеном у женщин, и сложные эфиры эстрадиола, такие как валерат эстрадиола и ципионат эстрадиола., которые являются пролекарствами эстрадиола. ^{[13] [4] [50]} Конъюгированные эстрогены (премарин), которые используются в гормональной терапии менопаузы , и этинилэстрадиол , который используется в противозачаточных таблетках , ранее применялись у трансгендерных женщин, но больше не рекомендуются и сегодня редко используются из-за повышенного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых проблем. ^{[4] [13] [8] [5]} Эстрогены можно вводить перорально , сублингвально , трансдермально / местно (черезпластырь или гель ), ректально , путем внутримышечной или подкожной инъекции или с помощью имплантата . ^{[50] [16] [51] [52] [53]} Предпочтительны парентеральные (непероральные) пути введения из-за минимального или незначительного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых заболеваний. ^{[5] [54] [55] [56] [57]}

Помимо феминизации, эстрогены обладают антигонадотропным действием и подавляют выработку половых гормонов гонадными железами . ^{[16] [49] [27]} Они несут основную ответственность за подавление уровня тестостерона у трансгендерных женщин. ^{[16] [27]} Уровни эстрадиола 200 пг / мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 90%, в то время как уровни эстрадиола 500 пг / мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 95%, или в такой же степени, как хирургическая кастрация. и модуляторы ГнРГ. ^{[58] [59]} Более низкие уровни эстрадиола также могут значительно, но не полностью подавлять выработку тестостерона. ^[49]Когда уровни тестостерона недостаточно подавляются одним эстрадиолом, можно использовать антиандрогены для подавления или блокирования эффектов остаточного тестостерона. ^[16] Пероральный эстрадиол часто испытывает трудности с адекватным подавлением уровня тестостерона из-за относительно низкого уровня эстрадиола, достигаемого с его помощью. ^{[49] [60] [61]}

До орхиэктомии (хирургического удаления гонад) или операции по смене пола дозы эстрогенов, применяемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем замещающие дозы, применяемые у цисгендерных женщин. ^{[62] [63] [64]} Это помогает снизить уровень тестостерона. ^[63] Эндокринные общества (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе от около 100 до 200 пг / мл. ^[13] Однако он отмечает, что эти физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до уровня женского. ^[13] Кокрановский документ, 2018 г.В предложении по обзору ставится под сомнение идея поддержания более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. ^[65] В предложении по обзору отмечается, что высокие дозы эстрадиола парентерально считаются безопасными. ^[65] Само эндокринное общество рекомендует дозы вводимых сложных эфиров эстрадиола, которые приводят к тому, что уровни эстрадиола заметно превышают нормальный женский диапазон, например 10 мг эстрадиола валерата в неделю при внутримышечной инъекции. ^[13] Одна такая инъекция приводит к пиковому уровню эстрадиола примерно 1250 пг / мл и примерно 200 пг / мл через 7 дней. ^{[66] [67]}Дозировка эстрогенов может быть уменьшена после орхиэктомии или операции по смене пола, когда подавление гонадного тестостерона больше не требуется. ^[5]

Антиандрогены [ править ]

Антиандрогены - это лекарства, которые предотвращают действие андрогенов в организме. ^{[68] [69]} Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание мужских вторичных половых характеристик , таких как низкий голос , широкие плечи , и мужской образец распределения волос , мышц и жира . ^{[70] [71]} Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение.частота самопроизвольной эрекции , ответственных за появление прыщей , запаха тела и андроген-зависимое выпадение волос на коже головы . ^{[70] [71]} Они также обладают функциональным антиэстрогенным действием на грудь и препятствуют эстроген-опосредованному развитию груди , даже на низких уровнях. ^{[72] [73] [74] [75]} Андрогены действуют путем связывания и активации рецептора андрогена , их биологической мишени в организме. ^[76] Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с рецептором андрогенов и / или ингибируя или подавляяпроизводство андрогенов. ^[68]

Антиандрогены , которые непосредственно блокируют рецептор андрогенов, известны как антагонисты рецептора андрогена или блокаторы, в то время как антиандрогены , которые ингибируют на ферментативную биосинтез андрогенов известны как андрогены синтез ингибиторов и антиандрогены , которые подавляют андрогены производство в гонадах известны как antigonadotropins . ^[69] Эстрогены и прогестагены являются антигонадотропинами и, следовательно, функциональными антиандрогенами. ^{[16] [77] [78] [79]}Целью использования антиандрогенов у трансгендерных женщин является блокирование или подавление остаточного тестостерона, который не подавляется одними эстрогенами. ^{[16] [68] [27]} Дополнительная антиандрогенная терапия не обязательно требуется, если уровень тестостерона находится в пределах нормы для женщин или если человек перенес орхиэктомию . ^{[16] [68] [27]} Тем не менее, люди с уровнем тестостерона в пределах нормального женского диапазона и с сохраняющимися андрогензависимыми кожными и / или симптомами волос, такими как акне, себорея , жирная кожа или выпадение волос на коже головы, потенциально могут по-прежнему получить пользу от добавления антиандрогенов, поскольку антиандрогены могут уменьшить или устранить такие симптомы.^{[80] [81] [82]}

Стероидные антиандрогены [ править ]

Стероидные антиандрогены - это антиандрогены, которые по химической структуре напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон . ^[83] Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. ^[8] Спиронолактон (альдактон), который является относительно безопасным и недорогим, является наиболее часто используемым антиандрогеном в США . ^{[84] [85]} Ципротерона ацетат (Androcur), который недоступен в Соединенных Штатах, широко используется в Европе , Канаде и во всем мире. ^{[8] [68] [84] [86]} Медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), подобное лекарство, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединенных Штатах. ^{[87] [88]}

Спиронолактон является антиминералокортикоидом (антагонистом минералокортикоидных рецепторов ) и калийсберегающим диуретиком , который в основном используется для лечения высокого кровяного давления , отеков , высокого уровня альдостерона и низкого уровня калия, вызванного , среди прочего, другими диуретиками . ^[90] Спиронолактон является антиандрогеном как вторичное и изначально непреднамеренное действие. ^[90] Он действует как антиандроген, главным образом действуя как антагонист рецепторов андрогенов. ^[91] Препарат также является слабым ингибитором стероидогенеза и подавляетферментативный синтез андрогенов. ^{[92] [91] [93]} Однако это действие имеет низкую эффективность , и спиронолактон оказывает смешанное и непостоянное влияние на уровни гормонов. ^{[92] [91] [93] [94] [95]} В любом случае уровень тестостерона обычно не изменяется под действием спиронолактона. ^{[92] [91] [93] [94] [95]} Исследования с участием трансгендерных женщин показали, что уровень тестостерона не изменяется под действием спиронолактона ^[49] или снижается. ^[89] Спиронолактон описывается как относительно слабый антиандроген. ^{[96] [97] [98]}Он широко используется при лечении угрей , чрезмерного роста волос и гиперандрогении у женщин, у которых уровень тестостерона намного ниже, чем у мужчин. ^{[94] [95]} Из-за своей антиминералокортикоидной активности спиронолактон имеет побочные антиминералокортикоидные эффекты ^[99] и может вызывать высокий уровень калия . ^{[100] [101]} Госпитализация и / или смерть потенциально могут быть результатом высокого уровня калия из-за спиронолактона, ^{[100] [101] [102],} но риск высокого уровня калия у людей, принимающих спиронолактон, минимален у тех, кто не подвержен риску факторы для этого. ^{[95][103] [104]} Таким образом, в большинстве случаев мониторинг уровня калия может не потребоваться. ^{[95] [103] [104]} Было обнаружено, что спиронолактон снижает биодоступность высоких доз перорального эстрадиола. ^[49] Несмотря на широкое распространение, использование спиронолактона в качестве антиандрогена у трансгендерных женщин недавно было поставлено под сомнение из-за различных недостатков лекарства для таких целей. ^[49]

Ципротерона ацетат представляет собой антиандроген и прогестин, который используется при лечении многочисленных андроген-зависимых состояний, а также используется в качестве прогестагена в противозачаточных таблетках . ^{[105] [106]} Он действует, прежде всего, как антигонадотропин, а во-вторых, обладает мощной прогестагенной активностью и сильно подавляет выработку андрогенов гонадными железами. ^{[105] [27]} Ципротерона ацетат в дозировке от 5 до 10 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 50-70%, ^{[107] [108] [109] [110] в} то время как дозировка составляет Было обнаружено, что 100 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 75%. ^{[111] [112]}Было обнаружено, что сочетание 25 мг / день ципротерона ацетата и умеренной дозировки эстрадиола снижает уровень тестостерона у трансгендерных женщин примерно на 95%. ^[113] В комбинации с эстрогеном 10, 25 и 50 мг ципротерона ацетата в день показали одинаковую степень подавления тестостерона. ^[114] В дополнение к своим действиям как антигонадотропин, ципротерона ацетат является антагонистом рецепторов андрогенов. ^{[105] [68]} Однако это действие относительно незначительно при низких дозировках и более важно при высоких дозах ципротерона ацетата, которые используются при лечении рака простаты (100–300 мг / день). ^{[115] [116]} Ципротерона ацетат может вызыватьповышенные ферменты печени и повреждение печени , в том числе печеночной недостаточности . ^{[68] [117]} Однако чаще всего это происходит у пациентов с раком простаты, которые принимают очень высокие дозы ципротерона ацетата; о токсичности для печени у трансгендерных женщин не сообщалось. ^[68] Ципротерона ацетат также имеет ряд других побочных эффектов , таких как усталость и увеличение веса , а также риски, такие как образование тромбов и доброкачественные опухоли головного мозга . ^{[27] [68] [118]} Периодический мониторинг ферментов печени и пролактина. уровни могут быть рекомендованы во время терапии ципротерона ацетатом.

Медроксипрогестерона ацетат - это прогестин, который связан с ацетатом ципротерона и иногда используется как альтернатива ему. ^{[87] [88]} Он специально используется в качестве альтернативы ципротерона ацетату в Соединенных Штатах, где ципротерона ацетат не одобрен для медицинского использования и недоступен. ^{[87] [88]} Медроксипрогестерона ацетат снижает уровень тестостерона у трансгендерных женщин так же, как ацетат ципротерона. ^{[88] [49]} Было обнаружено, что пероральный прием медроксипрогестерона ацетата снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 30–75% в диапазоне доз от 20 до 100 мг / день. ^{[119] [120] [121] [122] [123]}Однако, в отличие от ципротерона ацетата, медроксипрогестерона ацетат также не является антагонистом рецепторов андрогенов. ^{[50] [124]} Медроксипрогестерона ацетат имеет те же побочные эффекты и риски, что и ципротерона ацетат, но не связан с проблемами печени. ^{[125] [99]}

Многочисленные другие прогестагены и, соответственно, антигонадотропины использовались для подавления уровня тестостерона у мужчин и, вероятно, также могут быть полезны для этих целей у трансгендерных женщин. ^{[126] [127] [128] [129] [130] [131] [132]} Одни только прогестагены способны подавлять уровень тестостерона у мужчин максимум примерно на 70-80%, или чуть выше, чем у женщин / кастрированных. уровни при использовании в достаточно высоких дозах. ^{[133] [134] [135]}Комбинация достаточной дозы прогестагена с очень небольшими дозами эстрогена (например, всего 0,5–1,5 мг эстрадиола перорально в день) является синергическим с точки зрения антигонадотропного эффекта и способна полностью подавить выработку тестостерона гонадными железами, снижая уровень тестостерона. уровни к диапазону женщин / кастрированных. ^{[136] [137]}

Нестероидные антиандрогены [ править ]

Нестероидные антиандрогены - это антиандрогены, которые являются нестероидными и, следовательно, не связаны со стероидными гормонами с точки зрения химической структуры . ^{[83] [138]} Эти препараты в основном используются для лечения рака простаты, ^[138] но также используются для других целей, таких как лечение угрей , чрезмерного роста волос на лице / теле и высоких уровней андрогенов у женщин. ^{[17] [139] [140] [141]} В отличие от стероидных антиандрогенов, нестероидные антиандрогены обладают высокой селективностью по отношению к рецепторам андрогенов и действуют как чистые антагонисты рецепторов андрогенов.^{[138] [142]} Однако, как и спиронолактон, они не снижают уровень андрогенов, а действуют исключительно, предотвращая активацию андрогенами рецептора андрогенов. ^{[138] [142]} Нестероидные антиандрогены являются более эффективными антагонистами рецепторов андрогенов, чем стероидные антиандрогены, ^{[83] [143]} и по этой причине в сочетании с модуляторами гонадолиберина в значительной степени заменили стероидные антиандрогены при лечении рака простаты. ^{[138] [144]}

Нестероидные антиандрогены, которые использовались у трансгендерных женщин, включают препараты первого поколения флутамид (Эулексин), нилутамид (Анандрон, Ниландрон) и бикалутамид (Касодекс). ^{[17] [22] [5] [3] [145] : 477} Существуют также новые и даже более эффективные нестероидные антиандрогены второго поколения, такие как энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada) и даролутамид (Nubeqa), но они очень дороги. из-за того, что дженерики недоступны и не использовались у трансгендерных женщин. ^{[146] [147]}Флутамид и нилутамид обладают относительно высокой токсичностью , включая значительный риск повреждения печени и заболеваний легких . ^{[148] [139]} Из-за рисков, использование флутамида у цисгендерных и трансгендерных женщин в настоящее время ограничено и не рекомендуется. ^{[17] [139] [5]} Флутамид и нилутамид в клинической практике в значительной степени вытеснены бикалутамидом ^{[149] [150],} при этом к середине 2000-х годов на бикалутамид приходилось почти 90% назначений нестероидных антиандрогенов в США . ^{[151] [142]} Бикалутамид обладает отличной переносимостью ибезопасность по сравнению с флутамидом и нилутамидом, а также по сравнению с ацетатом ципротерона. ^{[152] [153] [154]} У женщин практически нет побочных эффектов. ^{[140] [141] Однако,} несмотря на его значительно улучшенную переносимость и профиль безопасности, бикалутамид все еще имеет небольшой риск повышения ферментов печени и связан с очень редкими случаями повреждения печени и заболеваний легких. ^{[17] [148] [155]}

Нестероидные антиандрогены, такие как бикалутамид, могут быть особенно благоприятным вариантом для трансгендерных женщин, которые хотят сохранить половое влечение , сексуальную функцию и / или фертильность , по сравнению с антиандрогенами, которые подавляют уровень тестостерона и могут значительно нарушить эти функции, такие как ципротерона ацетат и модуляторы гонадолиберина. ^{[156] [157] [158]} Однако эстрогены подавляют уровень тестостерона, и в высоких дозах они сами по себе могут заметно нарушить половое влечение, функцию и фертильность. ^{[159] [160] [161] [162]} Более того, нарушение функции гонад и фертильности эстрогенами может быть необратимым после длительного воздействия. ^{[161] [162]}

Модуляторы ГнРГ [ править ]

Модуляторы ГнРГ являются мощными антигонадотропинами и, следовательно, функциональными антиандрогенами. ^[163] В обоих самцов и самок, гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается в гипоталамусе и индуцирует секрецию из гонадотропинов лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза . ^[163] Гонадотропины сигнализируют гонадам о выработке половых гормонов, таких как тестостерон и эстрадиол. ^[163] Модуляторы GnRH связываются с рецептором GnRH и ингибируют его., тем самым предотвращая высвобождение гонадотропина. ^[163] В результате модуляторы ГнРГ способны полностью остановить выработку половых гормонов гонад и снизить уровень тестостерона у мужчин и трансгендерных женщин примерно на 95% или в такой же степени, как при хирургической кастрации . ^{[163] [164] [165]} Модуляторы GnRH также широко известны как аналоги GnRH . ^[163] Однако не все клинически применяемые модуляторы ГнРГ являются аналогами ГнРГ. ^[166]

Есть два типа ГнРГ модуляторов: агонисты ГнРГ и антагонистов ГнРГ . ^[163] Эти препараты оказывают противоположное действие на рецепторы GnRH, но, как это ни парадоксально, терапевтические эффекты одинаковы. ^[163] Агонисты GnRH, такие как лейпрорелин (Lupron), гозерелин (Zoladex) и бусерелин (Suprefact), являются суперагонистами рецепторов GnRH и действуют, вызывая глубокую десенсибилизацию рецептора GnRH, так что рецептор становится нефункциональным. ^{[163] [164]}Это происходит потому, что GnRH обычно высвобождается импульсами, но агонисты GnRH присутствуют постоянно, и это приводит к чрезмерному подавлению рецептора и, в конечном итоге, к полной потере функции. ^{[167] [168] [163]} В начале лечения агонисты GnRH связаны с «обостренным» эффектом на уровни гормонов из-за острой чрезмерной стимуляции рецептора GnRH. ^{[163] [169]} У мужчин уровень ЛГ увеличивается до 800%, а уровень тестостерона увеличивается примерно до 140–200% от исходного уровня. ^{[170] [169]}Однако постепенно рецептор GnRH десенсибилизирует; Уровень тестостерона достигает пика примерно через 2–4 дня, возвращается к исходному уровню примерно через 7–8 дней и снижается до уровня кастрации в течение 2–4 недель. ^[169] Антигонадотропины, такие как эстрогены и ципротерона ацетат, а также нестероидные антиандрогены, такие как флутамид и бикалутамид, могут использоваться заранее и одновременно для уменьшения или предотвращения эффектов обострения тестостерона, вызванного агонистами GnRH. ^{[171] [170] [172] [173] [16] [174]} В отличие от агонистов GnRH, антагонисты GnRH, такие как дегареликс (Фирмагон) и элаголикс(Орилисса), работают, связываясь с рецептором GnRH, не активируя его, тем самым вытесняя GnRH из рецептора и предотвращая его активацию. ^[163] В отличие от агонистов ГнРГ, у антагонистов ГнРГ нет начального эффекта всплеска; терапевтический эффект проявляется немедленно, при этом уровень половых гормонов снижается до кастрированного в течение нескольких дней. ^{[163] [164]}

Модуляторы ГнРГ высокоэффективны для подавления тестостерона у трансгендерных женщин и имеют мало или совсем не имеют побочных эффектов, когда дефицита половых гормонов удается избежать с помощью сопутствующей терапии эстрогенами. ^{[13] [175]} Однако модуляторы гонадолиберина, как правило, очень дороги (обычно от 10 000 до 15 000 долларов США в год в Соединенных Штатах ), и им часто отказывают в медицинской страховке . ^{[13] [176] [177] [178]} Модуляторная терапия гонадолиберин намного менее экономична, чем хирургическая кастрация, и также менее удобна, чем хирургическая кастрация в долгосрочной перспективе. ^[179]Из-за своей стоимости многие трансгендерные женщины не могут позволить себе модуляторы ГнРГ и должны использовать другие, часто менее эффективные варианты подавления тестостерона. ^{[13] [176]} Агонисты гонадолиберина назначаются в качестве стандартной практики трансгендерным женщинам в Соединенном Королевстве , где их обслуживает Национальная служба здравоохранения (NHS). ^{[176] [180]} Это контрастирует с остальной Европой и США. ^[180] Еще одним недостатком модуляторов гонадолиберина является то, что большинство из них являются пептидами и не являются активными при пероральном приеме , требуя введения путем инъекции , имплантации илиназальный спрей . ^[172] Однако непептидные и пероральные антагонисты ГнРГ, элаголикс (Орилисса) и релуголикс (Релумина), были введены для медицинского применения в 2018 и 2019 годах соответственно. Но они находятся под патентной защитой и, как и другие модуляторы ГнРГ, в настоящее время очень дороги. ^[181]

У подростков любого пола с соответствующими показателями модуляторы ГнРГ можно использовать для остановки нежелательных пубертатных изменений на время, не вызывая каких-либо изменений в отношении пола, с которым пациент в настоящее время идентифицирует себя. Существуют серьезные разногласия по поводу самого раннего возраста, в котором клинически, морально и юридически безопасно использовать модуляторы гонадолиберина, и относительно того, как долго. Шестое издание Стандартов медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по охране здоровья трансгендеров разрешает эту процедуру со стадии 2 по Таннеру, но не разрешает добавление гормонов до достижения возраста 16 лет, что может быть на пять или более лет позже. Половые стероиды выполняют важные функции в дополнение к их роли в половом созревании, и некоторые изменения скелета (например, увеличение роста), которые можно считать мужскими, не сдерживаются модуляторами гонадолиберин.

Ингибиторы 5α-редуктазы [ править ]

Ингибиторы 5α-редуктазы являются ингибиторами этого фермента 5 & alpha ; -редуктазы , и представляют собой тип конкретного ингибитора синтеза андрогена . ^{[182] [183]} 5α-Редуктаза - это фермент, который отвечает за превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ). ^{[182] [183]} Существуют три разные изоформы 5α-редуктазы, типы 1 , 2 и 3 , и эти три изоформы демонстрируют разные паттерны экспрессии в организме. ^[182]По сравнению с тестостероном, DHT примерно в 2,5-10 раз более эффективен как агонист рецептора андрогенов. ^{[182] [183] [184]} Таким образом, 5α-редуктаза значительно усиливает действие тестостерона. ^{[182] [183]} Однако 5α-редуктаза экспрессируется только в определенных тканях , таких как кожа , волосяные фолликулы и предстательная железа , и по этой причине преобразование тестостерона в DHT происходит только в определенных частях тела. ^{[182] [183] [185]} Кроме того, циркулирующие уровни общего и свободного ДГТ у мужчин очень низкие, примерно на 1/10 и 1/20 от уровня тестостерона, соответственно.^{[183] [186] [182]} и DHT эффективно инактивируется в слабые андрогены в различных тканях, таких как мышцы , жир и печень . ^{[182] [164] [187]} Таким образом, считается, что ДГТ играет небольшую роль в качестве системного андрогенного гормона и служит скорее средством локального усиления андрогенных эффектов тестостерона тканеспецифическим образом. ^{[182] [188] [189]} Превращение тестостерона в ДГТ с помощью 5α-редуктазы играет важную роль вразвитии и поддержании мужской репродуктивной системы (особенно полового члена , мошонки ,предстательной железы и семенных пузырьков ), роста волос на лице / теле по мужскому типу и выпадения волос на коже головы , но играет незначительную роль в других аспектах маскулинизации . ^{[182] [183] [185] [190] [191]} Помимо участия 5α-редуктазы в передаче сигналов андрогенов, он также необходим для преобразования стероидных гормонов, таких как прогестерон и тестостерон, в нейростероиды, такие как аллопрегнанолон и 3α-андростандиол , соответственно. ^{[192] [193]}

Ингибиторы 5α-редуктазы включают финастерид и дутастерид . ^{[182] [183]} Финастерид является селективным ингибитором 5α-редуктазы 2 и 3 типов, а дутастерид - ингибитором всех трех изоформ 5α-редуктазы. ^{[182] [194] [195]} Финастерид может снизить уровень циркулирующего DHT до 70%, тогда как дутастерид может снизить уровень циркулирующего DHT до 99%. ^{[194] [195]} И наоборот, ингибиторы 5α-редуктазы не снижают уровень тестостерона, а могут даже немного повысить его. ^{[13] [49] [27] [196]} Ингибиторы 5α-редуктазы используются в основном для лечениядоброкачественная гиперплазия простаты , состояние, при котором предстательная железа становится чрезмерно большой из-за стимуляции DHT и вызывает неприятные урогенитальные симптомы . ^{[194] [197]} Они также используются для лечения андроген-зависимого облысения кожи головы у мужчин и женщин. ^{[198] [199] [200]} Лекарства способны предотвратить дальнейшее выпадение волос на коже головы у мужчин и могут восстановить некоторую густоту волос на коже головы. ^{[198] [199] [201]} И наоборот, эффективность ингибиторов 5α-редуктазы при лечении выпадения волос на коже головы у женщин менее очевидна. ^{[200] [183]}Это может быть связано с тем, что уровни андрогенов намного ниже у женщин, у которых они могут не играть столь важную роль в выпадении волос на коже головы. ^{[200] [183]} Ингибиторы 5α-редуктазы также используются для лечения гирсутизма (чрезмерного роста волос на теле / ​​лице) у женщин и очень эффективны при этом показании. ^[202] Было обнаружено, что дутастерид значительно более эффективен, чем финастерид при лечении выпадения волос на коже головы у мужчин, что объясняется его более полным ингибированием 5α-редуктазы и более длительным снижением выработки DHT. ^{[203] [204] [138]} Было обнаружено, что в дополнение к их антиандрогенному применению ингибиторы 5α-редуктазы уменьшают неблагоприятные аффективные симптомы упредменструальное дисфорическое расстройство у женщин. ^{[205] [206]} Это , как полагают, из - за профилактики ингибиторами 5α-редуктазы превращения прогестерона в аллопрегнанолон в течение лютеиновой фазы от менструального цикла . ^{[205] [206]}

Ингибиторы 5α-редуктазы иногда используются как компонент феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин в сочетании с эстрогенами и / или другими антиандрогенами. ^{[4] [207] [64]} Они могут иметь положительные эффекты, ограниченные улучшением потери волос на коже головы, роста волос на теле и, возможно, кожных симптомов, таких как прыщи. ^{[208] [8] [38] [64]} Однако было проведено мало клинических исследований ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, и доказательства их эффективности и безопасности в этой группе ограничены. ^{[207] [31]} Более того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают лишь слабой и специфической антиандрогенной активностью и не рекомендуются в качестве общих антиандрогенов. ^[31]

Ингибиторы 5α-редуктазы имеют минимальные побочные эффекты и хорошо переносятся как мужчинами, так и женщинами. ^{[209] [210]} У мужчин наиболее частым побочным эффектом является сексуальная дисфункция (частота 0,9–15,8%), которая может включать снижение либидо , эректильную дисфункцию и уменьшение эякулята . ^{[209] [210] [211] [212] [213]} Другим побочным эффектом у мужчин являются изменения груди , такие как болезненность груди и гинекомастия (частота 2,8%). ^[210] Из-за снижения уровня андрогенов и / или нейростероидов ингибиторы 5α-редуктазы могут немного увеличить рискдепрессия (заболеваемость ~ 2,0%). ^{[212] [214] [215] [209] [193]} Имеются сообщения о том, что небольшой процент мужчин может испытывать стойкую сексуальную дисфункцию и неблагоприятные изменения настроения даже после прекращения приема ингибиторов 5α-редуктазы. ^{[213] [216] [214] [217] [212] [211] [193]} Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов 5α-редуктазы у мужчин, такие как гинекомастия и сексуальная дисфункция, на самом деле являются долгожданными изменениями для многих трансгендерных женщин . ^[17] В любом случае может быть оправдана осторожность при использовании ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, поскольку эта группа уже подвержена высокому риску депрессии исуицидальность . ^{[218] [27]}

Прогестагены [ править ]

Прогестерон , прогестаген , является другим из двух основных половых гормонов у женщин. ^[172] Он в основном участвует в регуляции женской репродуктивной системы , менструального цикла , беременности и кормления грудью . ^[172] Не репродуктивные эффекты прогестерона довольно незначительны. ^[219] В отличие от эстрогенов, прогестерон не участвует в развитии вторичных половых признаков у женщин , и, следовательно, не считается, что он способствует феминизации у женщин. ^{[8] [88]}Одной из областей, представляющих особый интерес с точки зрения воздействия прогестерона на женщин, является развитие груди. ^{[220] [221] [222]} Эстрогены ответственны за развитие протоков и соединительной ткани груди и отложение жира в груди в период полового созревания у девочек. ^{[220] [221]} С другой стороны , высокие уровни прогестерона, в сочетании с другими гормонами , такими как пролактин , ответственны за лобулоальвеолярное созревание из молочных желез во время беременности. ^{[220] [221]} Это позволяет кормить грудью икормление грудью после родов . ^{[220] [221]} Хотя прогестерон вызывает изменения груди во время беременности, грудь подвергается инволюции и возвращается к своему составу и размеру до беременности после прекращения грудного вскармливания. ^{[220] [223] [221] При} каждой беременности лобулоальвеолярное созревание происходит заново. ^{[220] [221]}

Есть два типа прогестагенов: прогестерон, который является естественным и биоидентичным гормоном в организме; и прогестины , которые являются синтетическими прогестагенами. ^[50] Существуют десятки клинически используемых прогестинов. ^{[50] [224] [225]} Некоторые прогестины, а именно ципротерон ацетат и медроксипрогестерон ацетат , и , как описано выше, используется в высоких дозах в качестве функциональных антиандрогенов в связи с их antigonadotropic эффектов на уровни тестостерона подавляет помощь в трансгендерных женщинах. ^{[87] [88]}Однако, помимо специфического использования подавления тестостерона, в настоящее время нет других указаний на наличие прогестагенов у трансгендерных женщин. ^[8] В связи с этим использование прогестагенов у трансгендерных женщин является спорным, и они обычно не назначаются и не рекомендуются. ^{[8] [5] [14] [25] [31] [226]} Помимо прогестерона, ципротерона ацетата и медроксипрогестерона ацетата, другие прогестагены, которые, как сообщалось, использовались у трансгендерных женщин, включают гидроксипрогестерона капроат , дидрогестерон , норэтистерона ацетат , и дроспиренон . ^{[227] [228] [31][229] [5] [230]} Прогестины в целом в основном обладают одинаковым прогестагенным действием, и теоретически любой прогестин можно использовать для трансгендерных женщин. ^[50]

Клинические исследования использования прогестагенов у трансгендерных женщин очень ограничены. ^{[8] [222]} Некоторые пациенты и врачи полагают, на основании анекдотических и субъективных утверждений, что прогестагены могут обеспечить такие преимущества, как улучшение развития груди и / или сосков, настроение и либидо у трансгендерных женщин. ^{[4] [3] [222]} В настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих такие отчеты. ^{[8] [4] [222]} Ни в одном клиническом исследовании не оценивалось использование прогестерона у трансгендерных женщин, и только несколько исследований сравнивали использование прогестинов (особенно ципротерона ацетата и медроксипрогестерона ацетата) с отсутствием прогестагена у трансгендеров. женщины. ^{[222] [231][175]} Эти исследования, хотя и ограниченные по качеству результатов, не показали положительного влияния прогестагенов на развитие груди у трансгендерных женщин. ^{[222] [175] [25]} Это также имело место в ограниченном клиническом опыте. ^[232] Эти отчеты соответствуют нормальному и даже выше среднего развития груди у женщин с синдромом полной нечувствительности к андрогенам , у которых отсутствует прогестерон и лобулоальвеолярное развитие молочных желез отсутствует при гистологическом исследовании. ^{[72] [233]} Примечательно, что эпителиальная ткань, которая составляет лобулоальвеолярную ткань, обычно (за пределами беременности и кормления грудью) составляет только около 10-15% ткани груди. ^{[234] [235] [236] [237]} Хотя влияние прогестерона на развитие груди неясно, считается, что прогестерон вызывает обратимое увеличение груди во время менструального цикла из-за локальной задержки жидкости в груди. ^{[238] [239]} Это может создать обманчивый вид роста груди и может способствовать появлению отдельных сообщений об улучшении размера и / или формы груди с прогестероном у трансгендерных женщин. ^{[238] [239]}

Прогестагены имеют некоторую антиэстрогенную эффекты в груди, например , уменьшение экспрессии этого рецептора эстрогена и увеличении экспрессии эстрогена - метаболизирующих ферментов , ^{[240] [241] [242] [243]} , и по этой причине, был использован для лечения боли груди и доброкачественные заболевания груди . ^{[244] [245] [246] [247]} Уровни прогестерона во время полового созревания у женщин обычно существенно не повышаются до конца полового созревания у цисгендерных девочек - точки, к которой большая часть развития груди уже завершена. ^[248]Кроме того, было высказано опасение, что преждевременное воздействие прогестагенов в процессе развития груди нефизиологично и может поставить под угрозу конечный результат роста груди, хотя это понятие в настоящее время остается теоретическим. ^{[17] [222] [249]} Хотя роль прогестагенов в половом развитии груди неясна, прогестерон необходим для лобулоальвеолярного созревания молочных желез во время беременности. ^[220] Следовательно, гестагены необходимы любой трансгендерной женщине, желающей кормить грудью или кормить грудью. ^{[43] [250] [222]}Исследование показало полное лобулоальвеолярное созревание молочных желез при гистологическом исследовании у трансгендерных женщин, получавших эстроген и высокие дозы ципротерона ацетата. ^{[251] [252] [253]} Однако лобулоальвеолярное развитие обратилось с прекращением приема ципротерона ацетата, что указывает на необходимость продолжения воздействия прогестагена для сохранения ткани. ^[251]

Что касается влияния прогестогенов на половое влечение, одно исследование оценило использование дидрогестерона для улучшения сексуального влечения у трансгендерных женщин и не обнаружило никаких преимуществ. ^[229] Другое исследование также показало, что пероральный прием прогестерона не улучшает сексуальную функцию у цисгендерных женщин. ^[254]

Прогестагены могут иметь побочные эффекты . ^{[25] [31] [50] [224] [255] [52]} Пероральный прогестерон оказывает ингибирующее действие на нейростероиды и может вызывать побочные эффекты, такие как седативный эффект , изменения настроения и алкогольные эффекты. ^{[50] [256] [257]} Многие прогестины обладают нецелевой активностью , например андрогенной , антиандрогенной , глюкокортикоидной и антиминералокортикоидной активностью, и эта активность также может способствовать нежелательным побочным эффектам.^{[50] [224]} Кроме того, было обнаружено, что добавление прогестина к терапии эстрогенами увеличивает риск образования тромбов , сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца и инсульта ) и рака груди по сравнению с терапией только эстрогенами у женщинв постменопаузе. . ^{[33] [31] [25] [258]} Хотя неизвестно, возникают ли эти риски для здоровья, связанные с прогестинами, у трансгендерных женщин аналогичным образом, нельзя исключать, что они имеют место. ^{[33] [31] [25]} Высокие дозы прогестагенов увеличивают риск доброкачественных опухолей головного мозга, в том числепролактиномы и менингиомы . ^{[259] [260]} Из-за их потенциальных пагубных последствий и отсутствия поддерживаемых преимуществ, некоторые исследователи утверждали, что, помимо цели подавления тестостерона, прогестагены обычно не должны использоваться или пропагандироваться у трансгендерных женщин или должны использоваться только для ограниченная продолжительность (например, 2–3 года). ^{[33] [25] [5] [14] [226]} И наоборот, другие исследователи утверждали, что риски прогестагенов у трансгендерных женщин, вероятно, минимальны, и что в свете потенциальных, хотя и гипотетических преимуществ, при желании следует использовать их. ^[3]В целом некоторые трансгендерные женщины положительно реагируют на воздействие прогестагенов, тогда как другие реагируют отрицательно. ^[3]

Прогестерон чаще всего принимают внутрь. ^{[50] [258]} Однако пероральный прогестерон имеет очень низкую биодоступность и вызывает относительно слабые прогестагенные эффекты даже в высоких дозах. ^{[261] [262] [258] [263] [264]} Соответственно, и в отличие от прогестинов, прогестерон для приема внутрь не оказывает антигонадотропного действия у мужчин даже в высоких дозах. ^{[256] [265]} Прогестерон также можно принимать различными парентеральными (непероральными) путями, включая сублингвально, ректально, а также внутримышечно или подкожно. ^{[50] [246] [266]}Эти пути введения не имеют проблем с биодоступностью и эффективностью перорального прогестерона и, соответственно, могут вызывать значительные антигонадотропные и другие прогестагенные эффекты. ^{[50] [263] [267]} Трансдермальный прогестерон малоэффективен из-за проблем с абсорбцией. ^{[50] [246] [264]} Прогестины обычно принимают внутрь. ^[50] В отличие от прогестерона, большинство прогестинов обладают высокой пероральной биодоступностью и могут оказывать полное прогестагенное действие при пероральном приеме. ^[50] Некоторые прогестины, такие как ацетат медроксипрогестерона и капроат гидроксипрогестерона, могут использоваться внутримышечно или подкожно. ^{[268] [246]}Почти все прогестины, за исключением дидрогестерона, обладают антигонадотропным действием. ^[50]

Разное [ править ]

Галактогоги, такие как периферически селективный антагонист рецептора D 2 и высвобождающий пролактин домперидон, могут быть использованы для индукции лактации у трансгендерных женщин, которые хотят кормить грудью . ^{[269] [270] [43]} длительного период комбинированного эстрогена и прогестаген терапия необходимо созревает в лобулоальвеолярную ткань из груди , прежде чем это может быть успешным. ^{[250] [43] [271] [251]} Есть несколько опубликованных отчетов о лактации и / или грудном вскармливании у трансгендерных женщин. ^{[272] [273][250] [271] [43] [274] [275]}

Взаимодействия [ править ]

Многие из лекарств , используемых в феминизации гормональной терапии, такие как эстрадиол , ципротерона ацетат , и бикалутамид , являются субстратами из CYP3A4 и других цитохрома P450 ферментов . В результате индукторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как карбамазепин , фенобарбитал , фенитоин , рифампицин , рифампицин и зверобой , среди прочего, могут снижать уровни циркулирующих этих лекарств и тем самым уменьшать их действие. И наоборот, ингибиторыCYP3A4 и другие ферменты цитохрома P450, такие как циметидин , клотримазол , грейпфрутовый сок , итраконазол , кетоконазол и ритонавир , среди других, могут повышать уровни циркулирующих этих лекарств и тем самым усиливать их действие. Одновременное применение индуктора или ингибитора цитохрома P450 с терапией феминизирующим гормоном может потребовать корректировки дозировки лекарства.

Эффекты [ править ]

Спектр эффектов гормональной терапии у трансгендерных женщин зависит от конкретных лекарств и используемых дозировок. В любом случае основными эффектами гормональной терапии трансгендерных женщин являются феминизация и демаскулинизация , и они заключаются в следующем:

Физические изменения [ править ]

Развитие груди [ править ]

Развитие груди , сосков и ареол значительно варьируется в зависимости от генетики, состава тела, возраста начала ЗГТ и многих других факторов. Для некоторых разработка может занять от пары лет до почти десятилетия. Тем не менее, многие трансгендерные женщины сообщают, что во время переходного периода рост груди часто замедляется или наблюдается значительная асимметрия груди . У трансгендерных женщин, получающих ЗГТ, часто наблюдается меньшее развитие груди, чем у цисгендерных женщин (особенно, если они начали лечение в молодом возрасте). По этой причине многие стремятся к увеличению груди . Пациенты-трансгендеры, выбирающие уменьшение грудиредки. Ширина плеч и размер грудной клетки также играют роль в воспринимаемом размере груди; оба обычно больше у трансгендерных женщин, из-за чего грудь кажется пропорционально меньше. Таким образом, когда трансгендерная женщина решает увеличить грудь, используемые имплантаты, как правило, больше, чем у цисгендерных женщин. ^[285]

В клинических испытаниях цисгендерные женщины использовали стволовые клетки из жира, чтобы отрастить грудь после мастэктомии . Когда-нибудь это может устранить необходимость в имплантатах для трансгендерных женщин. ^[286]

У трансгендерных женщин на ЗГТ, как и у цисгендерных женщин в период полового созревания, протоки груди и связки Купера развиваются под влиянием эстрогена. Прогестерон вызывает развитие молочных мешочков ( альвеол молочной железы ), и при правильных стимулах трансгендерная женщина может лактировать. Кроме того, ЗГТ часто делает соски более чувствительными к стимуляции.

Развитие груди у трансгендерных женщин начинается в течение 2–3 месяцев после начала гормональной терапии и продолжается до 2 лет. ^{[287] [38]} Похоже, что развитие груди лучше у трансгендерных женщин с более высоким индексом массы тела . ^{[287] [38]} В результате для худых трансгендерных женщин может быть полезно для развития груди набрать вес на ранних этапах гормональной терапии. ^{[287] [38]} Различные эстрогены, такие как эстрадиола валерат , конъюгированные эстрогены и этинилэстрадиол , по-видимому, дают одинаковые результаты в отношении размеров груди у трансгендерных женщин. ^{[287] [231][175]} Внезапное прекращение терапии эстрогенами было связано с началом галактореи ( лактации ). ^{[287] [38]}

Изменения кожи [ править ]

Самый верхний слой кожи, роговой слой , становится тоньше и прозрачнее. В результате могут появиться или стать более заметными сосудистые звездочки. Коллаген уменьшается, а тактильные ощущения повышаются. Кожа становится более мягкой ^[288], более восприимчивой к разрывам и раздражениям от царапин или бритья и немного светлее из-за небольшого снижения уровня меланина .

Снижается активность сальных желез (которая запускается андрогенами), что снижает выработку масла на коже и волосистой части головы . Следовательно, кожа становится менее склонной к появлению прыщей. Он также становится суше, и могут потребоваться лосьоны или масла. ^{[285] [289]} поры становятся меньше из-за более низких количеств нефти производится. Многие апокринные железы - разновидность потовых желез - становятся неактивными, и запах тела уменьшается. Оставшийся запах тела становится менее металлическим, резким или едким и более сладким и мускусным. ^{[ необходима цитата ]}

По мере накопления подкожного жира ^[285] ямочки или целлюлит становятся более заметными на бедрах и ягодицах. В этих областях на коже могут появиться растяжки (striae distensae). Повышается склонность к солнечным ожогам , возможно, потому, что кожа более тонкая и менее пигментированная. ^{[ необходима цитата ]}

Изменения прически [ править ]

Антиандрогены лишь незначительно влияют на существующие волосы на лице ; пациенты могут видеть более медленный рост и некоторое снижение плотности и покрытия. Те, у кого период полового созревания менее десяти лет и / или у которых отсутствует значительное количество волос на лице, могут добиться лучших результатов. Пациенты, принимающие антиандрогены, как правило, имеют лучшие результаты при электролизе и лазерной эпиляции, чем те, кто этого не делает . ^{[ необходима цитата ]} У пациентов в возрасте от 20 до 30 лет антиандрогены предотвращают появление новых волос на лице, если уровень тестостерона находится в пределах нормального женского диапазона. ^{[285] [289]}

Волосы на теле (на груди, плечах, спине, животе, ягодицах, бедрах, ладонях и ступнях) со временем превращаются из концевых («нормальных») в крошечные светлые пушковые волоски. Волосы на руках , перианальной области и промежности уменьшаются, но могут не превращаться в пушковые волосы в последних двух областях (у некоторых цисгендерных женщин также есть волосы в этих областях). Волосы подмышками немного изменяются по текстуре и длине, а волосы на лобке становятся более типичными по женскому типу. Волосы на голени становятся менее густыми. Все эти изменения в какой-то степени зависят от генетики. ^{[285] [289]}

Волосы на голове могут немного измениться по текстуре, завиткам и цвету. Это особенно вероятно при росте волос на ранее лысых участках. ^{[ необходима цитата ]} Брови не меняются, потому что они не андрогенные волосы. ^[290]

Изменения глаз [ править ]

Линзы в глазу изменения в кривизны. ^{[291] [292] [293] [288]} Из-за снижения уровня андрогенов мейбомиевые железы (сальные железы на верхнем и нижнем веках, которые открываются по краям) производят меньше жира. Поскольку масло препятствует испарению слезной пленки , это изменение может вызвать сухость глаз. ^{[294] [295] [296] [297] [298]}

Жирные изменения [ править ]

Распределение жировой (жировой) ткани медленно меняется в течение месяцев и лет. ЗГТ заставляет организм накапливать новый жир по типично женскому образцу, в том числе в бедрах, бедрах, ягодицах, лобке, плечах и груди. (Жир на бедрах, бедрах и ягодицах имеет более высокую концентрацию омега-3 жирных кислот и предназначен для использования в период лактации .) Организм начинает сжигать старую жировую ткань в пояснице, плечах и спине, заставляя эти области меньше. ^[285]

Подкожный жир увеличивается в щеках и губах , делая лицо появляется круглее, с немного меньшим акцентом на челюсти в качестве нижней части щек заполняют. ^{[ Править ]}

Изменения костей / скелета [ править ]

Если терапию эстрогенами начать в раннем возрасте, может произойти расширение бедер . ^{[ необходима цитата ]}

Незатронутые характеристики [ править ]

ЗГТ не отменяет изменений костей, которые уже были установлены к периоду полового созревания. Следовательно, это не влияет на высоту, за исключением вышеупомянутых причин; длина рук, ног, кистей и стоп; или ширину плеч и грудной клетки . Однако детали формы костей меняются на протяжении всей жизни, кости становятся тяжелее и имеют более глубокую скульптуру под влиянием андрогенов, и ЗГТ действительно препятствует дальнейшему прогрессированию таких изменений.

Ширина бедер не изменяется у людей, у которых произошло закрытие эпифиза (сращение и закрытие концов костей, предотвращающее дальнейшее удлинение). Это происходит у большинства людей в возрасте от 18 до 25 лет. ^{[ необходима цитата ]} Уже установленные изменения формы бедер не могут быть отменены с помощью ЗГТ независимо от того, произошло ли закрытие эпифиза или нет. ^{[ необходима цитата ]}

Установленные изменения костной структуры лица также не зависят от ЗГТ. Значительное большинство черепно-лицевых изменений происходит в подростковом возрасте . По сравнению с этим постподростковый рост значительно медленнее и минимален. ^[299] Также не затрагивается выступающий хрящ щитовидной железы ( кадык ). Эти изменения могут быть отменены хирургическим вмешательством ( операцией по феминизации лица и бритьем трахеи соответственно).

Во время полового созревания, голос углубляется в поле и становится все более резонансным . Эти изменения являются постоянными и не зависят от ЗГТ. Вместо этого можно использовать голосовую терапию и / или хирургическое вмешательство, чтобы добиться более женского голоса.

Волосы на лице появляются в период полового созревания и лишь незначительно зависят от ЗГТ. Однако ее можно устранить почти навсегда с помощью лазерной эпиляции или навсегда с помощью электролиза . ^{[ необходима цитата ]}

Психические изменения [ править ]

Психологические эффекты феминизирующей гормональной терапии определить труднее, чем физические изменения. Поскольку гормональная терапия обычно является первым физическим шагом к переходу, ее начало оказывает значительный психологический эффект, который трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений.

Изменения настроения [ править ]

Изменения настроения и самочувствия происходят при гормональной терапии трансгендерных женщин. ^[300]

Сексуальные изменения [ править ]

Некоторые трансгендерные женщины сообщают о значительном снижении либидо в зависимости от дозировки антиандрогенов. ^[301] Небольшое количество послеоперационных трансгендерных женщин принимают низкие дозы тестостерона для повышения своего либидо. Многие предоперационные трансгендерные женщины ждут, пока после операции по переназначению начинают активную половую жизнь. Повышение дозировки эстрогена или добавление прогестагена повышает либидо у некоторых трансгендерных женщин. ^{[ необходима цитата ]}

Частота спонтанных и утренних эрекций значительно снижается, хотя у некоторых пациентов, перенесших орхиэктомию, по-прежнему наблюдается утренняя эрекция. Добровольная эрекция может быть или невозможна, в зависимости от количества принимаемых гормонов и / или антиандрогенов. ^{[ необходима цитата ]}

Управление долгосрочными гормональными режимами не изучалось и их трудно оценить, поскольку не было отмечено исследований по долгосрочному использованию гормональной терапии. ^[33] Тем не менее, можно строить предположения о результатах этих методов лечения трансгендерных людей, основываясь на знаниях о текущих эффектах гонадных гормонов на сексуальное функционирование у цисгендерных мужчин и женщин. ^[302]

Во-первых, если нужно снизить уровень тестостерона при феминизирующем переходе пола, вполне вероятно, что сексуальное желание и возбуждение будут подавлены; В качестве альтернативы, если высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на сексуальное желание, что было обнаружено в некоторых исследованиях с цисгендерными женщинами, предполагается, что сочетание андрогенов с высоким уровнем эстрогена усилит этот результат. ^[302] К сожалению, на сегодняшний день не было проведено каких-либо рандомизированных клинических испытаний, посвященных взаимосвязи между типом и дозой терапии трансгендерными гормонами, поэтому взаимосвязь между ними остается неясной. ^[302] Обычно доза эстрогенов, назначаемых при смене пола на феминизирующую, в 2–3 раза выше, чем рекомендуемая доза для ЗГТ у женщин в постменопаузе. ^[33]Фармакокинетические исследования показывают, что прием этих повышенных доз может привести к более высокому повышению уровня эстрадиола в плазме; однако долгосрочные побочные эффекты не изучались, и безопасность этого пути неясна. ^[33]

Как и в случае любой фармакологической или гормональной терапии, существуют потенциальные побочные эффекты, которые в случае терапии трансгендерными гормонами включают изменения полового функционирования. Они обладают способностью значительно влиять на сексуальное функционирование, прямо или косвенно, через различные побочные эффекты, такие как цереброваскулярные нарушения, ожирение и колебания настроения. ^[302] Кроме того, некоторые исследования показали развитие диабета после терапии феминизирующими гормонами, которая ухудшает сексуальную реакцию. ^{[ необходима цитата ]} Какой бы путь ни выбрали человек и его врач, важно учитывать как медицинские риски гормональной терапии, так и психологические потребности пациента.

Изменения в мозге [ править ]

Несколько исследований показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин вызывает изменение структуры мозга в сторону женских пропорций. ^{[303] [304] [305] [306] [307]} Кроме того, исследования показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин заставляет производительность при выполнении когнитивных задач, включая зрительно-пространственную, вербальную память и беглость речи, смещается в более женском направлении. . ^{[303] [300]}

Побочные эффекты [ править ]

Сердечно-сосудистые эффекты [ править ]

Наиболее значительным сердечно-сосудистым риском для трансгендерных женщин является протромботический эффект (повышенная свертываемость крови ) эстрогенов. Наиболее значимо это проявляется как повышенный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ): тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает, когда сгустки крови от ТГВ отрываются и мигрируют в легкие . Симптомы ТГВ включают боль или отек одной ноги, особенно голени . Симптомы ПЭ включают боль в груди , одышку , обморок и учащенное сердцебиение , иногда без боли в ногах или отека.

ВТЭ чаще возникает в первый год лечения эстрогенами. Риск ВТЭ выше при пероральном приеме небиоидентичных эстрогенов, таких как этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, по сравнению с парентеральными формами эстрадиола, такими как инъекционные, трансдермальные, имплантируемые и интраназальные. ^{[308] [309] [310] [311] [312] [313] [314] [315] [316] [317] [318] [162] [319] [320] [321] [322] [323 ] [56] [324] [325] [326] [327] [ чрезмерное цитирование ]}Риск ВТЭ также увеличивается с возрастом и у пациентов , которые курят, поэтому многие врачи советуют использовать самые безопасные препараты , эстроген у курильщиков и пациент старше 40. ^{[ править ]} В дополнении, ВТЭ риск увеличивается на прогестинах и увеличивается с дозировками эстрогенов и прогестины. ^{[ необходима цитата ]} Ожирение также увеличивает риск ВТЭ. ^{[ необходима цитата ]} Повышенный риск ВТЭ с эстрогенами, как полагают, связан с их влиянием на синтез белка в печени , в частности, на выработку факторов свертывания крови . ^[50]Небиоидентичные эстрогены, такие как конъюгированные эстрогены и особенно этинилэстрадиол, оказывают явно непропорциональное воздействие на синтез белка в печени по сравнению с эстрадиолом. ^[50] Кроме того, пероральный эстрадиол в 4-5 раз сильнее влияет на синтез белка в печени, чем трансдермальный эстрадиол и другие парентеральные пути введения эстрадиола. ^{[50] [328]}

Поскольку риски варфарина, который используется для лечения тромбов, у относительно молодого и в остальном здорового населения низки, в то время как риск неблагоприятных физических и психологических исходов для нелеченых трансгендерных пациентов высок, протромботические мутации (такие как фактор V Лейден , антитромбин III , дефицит протеина C или S ) не являются абсолютными противопоказаниями для гормональной терапии. ^[38]

В когортном исследовании 2018 года с участием 2842 трансфемининных лиц в США, получавших лечение со средним периодом наблюдения 4,0 года, был выявлен повышенный риск ВТЭ, инсульта и сердечного приступа по сравнению с цисгендерной эталонной популяцией. ^{[329] [330] [17] [55]} Используемые эстрогены включали пероральный эстрадиол (от 1 до 10 мг / день) и другие препараты эстрогена. ^[55] Также использовались другие лекарства, такие как антиандрогены, такие как спиронолактон. ^[55]

Систематический обзор и метаанализ 2019 года показали, что частота ВТЭ составляет 2,3 на 1000 человеко-лет при терапии феминизирующими гормонами у трансгендерных женщин. ^[331] Для сравнения, уровень среди населения в целом составляет 1,0–1,8 на 1000 человеко-лет, а уровень среди женщин в пременопаузе, принимающих противозачаточные таблетки , составляет 3,5 на 1000 пациенто-лет. ^{[331] [332]} Наблюдалась значительная неоднородностьв показателях ВТЭ среди включенных в исследование, и метаанализ не смог провести анализ подгрупп между типом эстрогена, способом введения эстрогена, дозировкой эстрогена, сопутствующим применением антиандрогена или прогестагена или характеристиками пациента (например, пол, возраст, статус курения, вес), соответствующие известным факторам риска ВТЭ. ^[331] Из-за включения некоторых исследований с использованием этинилэстрадиола, который является более тромботическим и больше не используется у трансгендерных женщин, исследователи отметили, что риск ВТЭ, обнаруженный в их исследовании, может быть завышен. ^[331]

В исследовании 2016 года, в котором специально оценивали пероральный эстрадиол, частота ВТЭ у 676 трансгендерных женщин, которые лечились в среднем в течение 1,9 года каждая, была только у одного человека, или 0,15% группы, с частотой 7,8 случая на 10 000 человек. годы. ^{[333] [334]} Дозировка перорального эстрадиола составляла от 2 до 8 мг / день. ^[334] Почти все трансгендерные женщины также принимали спиронолактон (94%), подгруппа также принимала финастерид (17%) и менее 5% также принимали прогестоген (обычно прогестерон перорально). ^[334] Результаты этого исследования показывают, что частота ВТЭ низкая у трансгендерных женщин, принимающих эстрадиол перорально. ^{[333] [334]}

Сердечно-сосудистое здоровье трансгендерных женщин было рассмотрено в недавних публикациях. ^{[335] [54]}

Желудочно-кишечные эффекты [ править ]

Эстрогены могут увеличить риск заболевания желчного пузыря , особенно у пожилых людей и людей с ожирением. ^[288] Они также могут повышать уровень трансаминаз , что указывает на токсичность для печени, особенно при пероральном приеме. ^{[ необходима цитата ]}

Метаболические изменения [ править ]

Скорость метаболизма пациента может измениться, что приведет к увеличению или уменьшению веса и уровня энергии, изменению режима сна и температурной чувствительности. ^{[ необходима цитата ]} Недостаток андрогенов приводит к замедлению метаболизма и потере мышечного тонуса. Наращивание мышц требует больше усилий. Добавление прогестагена может увеличить энергию, но также может повысить аппетит. ^{[ необходима цитата ]}

Изменения костей [ править ]

И эстрогены, и андрогены необходимы всем людям для здоровья костей. Молодые, здоровые женщины производят около 10 мг тестостерона ежемесячно, ^{[ править ]} и выше минеральная плотность костной ткани у мужчин связана с более высокой сывороткой эстрогеном. И эстроген, и тестостерон помогают стимулировать образование костей, особенно в период полового созревания. Эстроген - это преобладающий половой гормон, замедляющий потерю костной массы даже у мужчин.

Риск рака [ править ]

Исследования неоднозначны относительно того, увеличивается ли риск рака груди при гормональной терапии у трансгендерных женщин. ^{[336] [337] [338] [339]} Два когортных исследования не выявили увеличения риска по сравнению с цисгендерными мужчинами ^{[337] [338],} тогда как другое когортное исследование обнаружило почти 50-кратное увеличение риска, так что частота груди рак был между цисгендерными мужчинами и цисгендерными женщинами. ^{[339] [336]} Нет никаких доказательств того, что риск рака груди у трансгендерных женщин выше, чем у цисгендерных. ^[340] По состоянию на 2019 год зарегистрировано 20 случаев рака груди у трансгендерных женщин. ^{[336] [341]}

У цисгендерных мужчин с гинекомастией не обнаружено повышенного риска рака груди. ^[342] Было высказано предположение, что кариотип 46, XY (одна X-хромосома и одна Y-хромосома ) может защищать от рака груди по сравнению с кариотипом 46, XX (две X-хромосомы). ^[342] Мужчины с синдромом Клайнфельтера (47, кариотип XXY), который вызывает гипоандрогенизм , гиперэстрогенизм и очень высокую частоту гинекомастии (80%), имеют резко (от 20 до 58 раз) повышенный риск рака груди по сравнению с кариотипные мужчины (46, XY), более близкие к кариотипическим женщинам (46, XX). ^{[342][343] [344]} Заболеваемость раком груди у мужчин с кариотипом, мужчин с синдромом Клайнфельтера и женщин с кариотипом составляет примерно 0,1%, ^[345] 3%, ^[343] и 12,5%, ^[346] соответственно. Женщины с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (46, кариотип XY) никогда не развивают мужские половые признаки и имеют нормальную и полную женскую морфологию , включая развитие груди ^[347], но не сообщалось о развитии рака груди. ^{[70] [348]} Риск рака груди у женщин с синдромом Тернера (45, кариотип XO) также значительно снижается, хотя это может быть связано снедостаточность яичников и гипогонадизм скорее обязательно, чем генетически. ^[349]

Рак простаты крайне редко встречается у трансгендерных женщин, подвергшихся гонадэктомии , которые получали лечение эстрогенами в течение длительного периода времени. ^{[13] [350] [351]} В то время как до 70% мужчин обнаруживают рак простаты к 80 годам, ^[150] в литературе описаны лишь несколько случаев рака простаты у трансгендерных женщин. ^{[13] [350] [351]} Таким образом, и в соответствии с тем фактом, что андрогены ответственны за развитие рака простаты, ЗГТ, по-видимому, обладает высокой защитой от рака простаты у трансгендерных женщин. ^{[13] [350] [351]}

Риск некоторых типов доброкачественных опухолей головного мозга, включая менингиому и пролактиному , повышается при гормональной терапии трансгендерных женщин. ^[352] Эти риски в основном были связаны с использованием ацетата ципротерона . ^[352]

Эстрогены и прогестины могут вызвать пролактином , которые являются доброкачественной, пролактин -secreting опухоли по гипофизу . ^{[ необходима цитата ]} Выделения молока из сосков могут быть признаком повышенного уровня пролактина . Если пролактинома становится достаточно большой, она может вызвать визуальные изменения (особенно снижение периферического зрения ), головные боли , депрессию или другие изменения настроения, головокружение , тошноту , рвоту и симптомы гипофизарной недостаточности , такие как гипотиреоз .

Мониторинг [ править ]

Анализ крови проводится часто, особенно на ранних этапах терапии феминизирующими гормонами, для оценки уровня гормонов и функции печени. Эндокринологическое общество рекомендует, чтобы пациенты сдавали анализы крови каждые три месяца в первый год ЗГТ на эстрадиол и тестостерон, а спиронолактон, если он используется, проверяли каждые 2-3 месяца в первый год. ^[13] Рекомендуемые диапазоны уровней общего эстрадиола и общего тестостерона включают, но не ограничиваются следующим:

Оптимальные диапазоны для эстрогена применимы только к людям, принимающим эстрадиол (или сложный эфир эстрадиола), но не к тем, кто принимает синтетические или другие небиоидентичные препараты (например, конъюгированные эстрогены или этинилэстрадиол). ^[13]

Врачи также рекомендуют более широкий медицинский мониторинг, включая общий анализ крови ; тесты функции почек, печени и метаболизма липидов и глюкозы; и мониторинг уровней пролактина, массы тела и артериального давления. ^{[13] [353]}

Если уровень пролактина превышает 100 нг / мл, терапию эстрогенами следует прекратить, а уровень пролактина следует повторно проверить через 6-8 недель. ^[353] Если уровень пролактина остается высоким, следует назначить МРТ гипофиза для проверки наличия пролактиномы . ^[353] В противном случае терапию эстрогенами можно возобновить с более низкой дозировки. ^[353] Ципротерона ацетат особенно связан с повышенным уровнем пролактина, а прекращение приема ципротерона ацетата снижает уровень пролактина. ^{[354] [355] [356]} В отличие от ципротерона ацетата, терапия эстрогенами и спиронолактоном не связана с повышенным уровнем пролактина. ^[356][357]

История [ править ]

Впервые эффективные фармацевтические препараты для женских половых гормонов стали доступны в 1920-х и 1930-х годах. ^[358] Один из самых ранних отчетов о гормональной терапии трансгендерных женщин был опубликован датским эндокринологом Кристианом Гамбургером в 1953 году. ^[359] Одной из его пациенток была Кристин Йоргенсен , которую он лечил с 1950 года. ^{[360] [361] [ 362] [363]} Дополнительные отчеты о гормональной терапии трансгендерных женщин были опубликованы Гамбургером, немецко-американским эндокринологом Гарри Бенджамином и другими исследователями в середине-конце 1960-х годов. ^{[364] [365] [366][367] [368] [369]} Однако к концу 1950-х у Бенджамина было несколько сотен пациентов-трансгендеров, ^[88] он лечил трансгендерных женщин гормональной терапией еще в конце 1940-х или начале 1950-х годов. ^{[370] [371] [372] [360]} В любом случае, Гамбург считается первым, кто лечит трансгендерных женщин гормональной терапией. ^[373]

Одна из первых клиник для трансгендеров была открыта в середине 1960-х годов при Медицинской школе Джонса Хопкинса . ^{[374] [88]} К 1981 году было почти 40 таких центров. ^[375] В том же году был опубликован обзор гормональных режимов в 20 центрах. ^{[364] [375]} Гарри Бенджамин Международный Пол дисфории ассоциация (HBIGDA), ныне известный как Всемирная ассоциация профессионального для транссексуалов здравоохранения (WPATH), была образована в 1979 году, с первой версии стандартов по уходу опубликованной в том же году. ^[360] Эндокринные Обществоопубликовали руководство по гормональной помощи трансгендерам в 2009 году с пересмотренной версией в 2017 году. ^{[364] [376] [13]}

Гормональная терапия для транссексуалов женщин была первоначально сделано с использованием высоких доз эстрогена терапии с пероральных эстрогенов , таких как конъюгированных эстрогенов , этинилэстрадиола и диэтилстильбэстролу и парентеральных эстрогенов , таких как эстрадиол бензоат , эстрадиол валерат , эстрадиол ципионат , и эстрадиола undecylate . ^{[367] [368] [369] [375]} Гестагены , такие как капроат гидроксипрогестерона и ацетат медроксипрогестерона , также иногда включались.^{[359] [367] [368] [375] [377] [37] [378]} антиандрогены и прогестаген ципротерон ацетат был впервые использован в трансгендерных женщинах, 1977. ^{[379] [380]} Спиронолактон , другие антиандрогены, впервые был использован у трансгендерных женщин к 1986 году. ^{[381] [377] [280] [382]} К началу 1990-х годов антиандрогены широко использовались в гормональной терапии трансгендерных женщин. ^{[37] [33] [383]} Дозы эстрогенов у трансгендерных женщин были снижены после введения антиандрогенов. ^{[ необходима цитата ]}Этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и другие небиоидентичные эстрогены перестали использоваться трансгендерными женщинами в пользу эстрадиола примерно с 2000 года из-за повышенного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых проблем. ^{[281] [335] [331]}

См. Также [ править ]

• Гормональная терапия в период менопаузы
• Андрогенная заместительная терапия

Ссылки [ править ]