Реформы здравоохранения, предложенные при администрации Обамы

Эта статья является частью серии статей о
Реформа здравоохранения в США
История Дебаты
Законодательство Предшествующий Поправки о социальном обеспечении 1965 года ЕМТАЛА (1986) HIPAA (1996) Закон о модернизации медицинской помощи (2003 г.) PSQIA (2005) Заменено Доступное здравоохранение для Америки (HR 3962) Доступный выбор здоровья Америки (HR 3200) Законопроект о здоровье Baucus (S. 1796) Предложил Закон об американском здравоохранении (2017 г.) Закон США о национальном здравоохранении (2009 г., HR 676) Закон о здоровых американцах (2007, 2009) Закон о безопасности здоровья (HR 3600) Последний принятый Закон о доступном медицинском обслуживании (HR 3590) Закон о согласовании в области здравоохранения и образования (HR 4872)
Реформы Предложения администрации Обамы Общественное мнение Группы поддержки реформ Рационирование Страховое покрытие
Системы Свободный рынок Биржа страхования здоровья Национализированная страховка Финансируется государством Единственный плательщик Канадец против американца Двухуровневый Универсальный
Сторонние модели оплаты Установление ставки для всех плательщиков Капитация Плата за обслуживание Глобальный платеж
Портал США Портал здравоохранения
v т е

Во время правления Обамы было предложено несколько различных реформ здравоохранения . Ключевые реформы касаются затрат и охвата и включают ожирение, профилактику и лечение хронических состояний, защитную медицину или реформу деликта, стимулы, которые вознаграждают за больший уход вместо лучшего, избыточные системы оплаты, налоговую политику, нормирование, нехватку врачей и медсестер, вмешательство по сравнению с хосписом, мошенничеством и использованием технологий визуализации, среди прочего.

Первым из этих предложений по реформе, которые должны быть приняты Конгрессом США, является Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , который был принят Сенатом и позже принят Палатой представителей в измененной форме 21 марта 2010 г. (при голосовании 219–212). ^{[1] [2]} Президент Обама подписал реформы в качестве закона 23 марта 2010 года. ^[3] Рейтер и CNN кратко описали реформы и год, в котором они вступили в силу. ^{[4] [5]}

Обзор [ править ]

Было предложено множество конкретных типов реформ для улучшения системы здравоохранения Соединенных Штатов. Они варьируются от более широкого использования медицинских технологий через изменение антимонопольных правил, регулирующих деятельность медицинских страховых компаний, и реформирование деликта до нормирования медицинской помощи. Также были предложены различные общие стратегии. ^[7]

В сентябре 2012 года Институт медицины сообщил, что около 750 миллиардов долларов в год расходов на здравоохранение в США можно избежать или потратить впустую. Это включало: ненужные услуги (210 миллиардов долларов в год); неэффективное оказание помощи (130 миллиардов долларов); сверхнормативные административные расходы (190 миллиардов долларов); завышенные цены (105 миллиардов долларов); предотвращение отказов (55 миллиардов долларов) и мошенничества (75 миллиардов долларов). ^[8]

Во время выступления в июне 2009 года президент Барак Обама изложил свою стратегию реформ. Он упомянул электронный учет, предотвращение дорогостоящих состояний, снижение ожирения, переориентацию стимулов для врачей с количества помощи на качество, объединение платежей за лечение состояний, а не за конкретные услуги, лучшее определение и распространение наиболее экономически эффективных методов лечения и сокращение защитной медицины. . ^[9]

Президент Обама далее описал свой план в речи в сентябре 2009 года на совместном заседании Конгресса. В его плане упоминается: дефицит нейтралитета; недопущение дискриминации страховых компаний на основе ранее существовавших условий; покрытие карманных расходов; создание страховой биржи для физических лиц и малого бизнеса; налоговые льготы для физических лиц и небольших компаний; независимые комиссии по выявлению мошенничества, растраты и злоупотреблений; и проекты по реформированию противозаконных действий, среди прочего. ^{[10] [11]}

В ноябре 2009 года тогдашний директор OMB Питер Орзаг описал аспекты стратегии администрации Обамы во время интервью: «Чтобы сдержать рост затрат [ Medicare и Medicaid ] в долгосрочной перспективе, нам нужна новая система здравоохранения, которая оцифровывает информацию. ... в котором эта информация используется для более разумной оценки того, что работает, а что нет, и в котором мы платим за качество, а не за количество, а также поощряем профилактику и благополучие ". Он также выступал за объединение платежей и подотчетных организаций по уходу , которые вознаграждают врачей за командную работу и результаты лечения пациентов. ^[12]

Президент и главный исполнительный директор Mayo Clinic Денис Кортезе выступает за общую стратегию, направленную на проведение реформ. Он утверждал, что у США есть возможность реорганизовать свою систему здравоохранения и что существует широкий консенсус в отношении необходимости реформы. Он сформулировал четыре «столпа» такой стратегии: ^[13]

• Ориентация на ценность, которую он определил как отношение качества предоставляемых услуг к стоимости;
• Оплачивать и согласовывать стимулы со стоимостью;
• Покройте всех;
• Создать механизмы для улучшения системы предоставления медицинских услуг в долгосрочной перспективе, что является основным средством повышения ценности.

Пишет в The New Yorker хирург Атул ГавандеДалее проводится различие между системой доставки, которая относится к тому, как медицинские услуги предоставляются пациентам, и платежной системой, которая относится к тому, как обрабатываются платежи за услуги. Он утверждал, что реформа системы предоставления услуг имеет решающее значение для установления контроля над затратами, но эта реформа платежной системы (например, независимо от того, обрабатывают ли платежи государственные или частные страховщики) значительно менее важна, но привлекает непропорционально большое внимание. Гаванде утверждал, что для кардинальных улучшений и экономии средств в системе доставки потребуется «не менее десятилетия». Он рекомендовал изменения, направленные на решение проблемы чрезмерного использования здравоохранения; переориентация стимулов на ценность, а не на прибыль; и сравнительный анализ стоимости лечения у разных поставщиков медицинских услуг для выявления передовой практики.Он утверждал, что это будет итеративный, эмпирический процесс, который должен осуществляться «национальным институтом здравоохранения» для анализа и сообщения о возможностях улучшения.^[14]

Отчет, опубликованный Фондом СодружестваВ декабре 2007 года было изучено 15 вариантов федеральной политики и сделан вывод о том, что в совокупности они могут снизить будущий рост расходов на здравоохранение на 1,5 триллиона долларов в течение следующих 10 лет. Эти варианты включали более широкое использование информационных технологий здравоохранения, исследования и стимулы для улучшения принятия медицинских решений, сокращение употребления табака и ожирения, реформирование оплаты поставщиков услуг для повышения эффективности, ограничение налоговых федеральных налоговых льгот для страховых взносов и реформирование некоторых рыночных изменений, таких как как обнуление базовых ставок для планов Medicare Advantage и предоставление Министерству здравоохранения и социальных служб возможности согласовывать цены на лекарства. Авторы основывали свое моделирование на эффекте сочетания этих изменений с внедрением универсального покрытия.Авторы пришли к выводу, что не существует волшебных средств для контроля затрат на здравоохранение и что для достижения значимого прогресса потребуется многосторонний подход.^[15]

В феврале 2010 года президент Обама обновил свое предложение по реформе, внося изменения в законопроекты, принятые на тот момент. ^[16]

Обзор затрат [ править ]

Расходы на здравоохранение составили 17,6% ВВП в США в 2010 году, что немного ниже, чем в 2009 году (17,7%), и, безусловно, является самой высокой долей в ОЭСР, и на целых восемь процентных пунктов выше среднего показателя по ОЭСР (9,5%). Следом за США идут Нидерланды (12,0% ВВП), Франция и Германия (обе - 11,6% ВВП). В 2010 году Соединенные Штаты потратили 8 233 долларов на здоровье на душу населения, что в два с половиной раза больше, чем в среднем по ОЭСР (3268 долларов с поправкой на паритет покупательной способности). За США следуют Норвегия и Швейцария, которые потратили более 5250 долларов на душу населения. Американцы потратили более чем в два раза больше, чем относительно богатые европейские страны, такие как Франция, Швеция и Великобритания. ^{[17] [18]}

Годовые темпы роста затрат замедлились в течение 2010 и 2011 годов. Причины обсуждаются - от задержек с посещением врачей из-за рецессии до более долгосрочных тенденций в сдерживании страховых взносов и сокращении расходов на конструкции и оборудование. ^[19]

Центры услуг Medicare и Medicaid в 2013 году сообщили, что темпы роста годовых расходов на здравоохранение снизились с 2002 года. Однако расходы на душу населения продолжают расти. С 2000 года рост затрат на душу населения составлял в среднем 5,4% в год. Затраты по отношению к ВВП выросли с 13,8% в 2000 году до 17,9% к 2009 году, но остались на этом уровне в 2010 и 2011 годах ^[20].

Несколько исследований пытались объяснить снижение темпов годового прироста. Причины включают, среди прочего:

• Более высокий уровень безработицы из-за рецессии 2008-2012 гг., Которая ограничила возможность потребителей покупать медицинские услуги;
• Рост выплат из кармана;
• Франшиза (сумма, которую человек платит до того, как страхование начинает покрывать претензии) резко возросла. Рабочие должны оплачивать большую долю своих расходов на здоровье и, как правило, заставляют их тратить меньше; и
• Доля работников со спонсируемым работодателем медицинским страхованием, включенных в план, требующий франшизы, выросла примерно до трех четвертей в 2012 году с примерно половины в 2006 году. ^{[21] [22]}

Рост затрат на здравоохранение также способствует стагнации заработной платы, поскольку корпорации платят за пособия, а не за заработную плату. В январе 2013 года агентство Bloomberg сообщило: «Экономисты в области здравоохранения и в чем-либо сходятся во мнении, что страхование здоровья, предоставляемое работодателем, зависит от заработной платы. Если бы медицинское страхование было дешевле или рынок был бы структурирован таким образом, чтобы большинство людей покупали медицинское страхование для себя, скорее чем получить это своей работой, людям будут платить больше и прибавки будут выше ". ^[23]

Лучшие практики [ править ]

Независимые консультативные группы [ править ]

Президент Обама предложил создать «Независимую консультативную группу по программе Medicare» (IMAC) для выработки рекомендаций по политике возмещения расходов по программе Medicare и другим реформам. Сравнительное исследование эффективности будет одним из многих инструментов, используемых IMAC. Концепция IMAC была одобрена в письме нескольких видных экспертов по политике в области здравоохранения, которое резюмировал директор OMB Питер Орзаг: ^[24]

Их поддержка предложения IMAC подчеркивает то, что в течение некоторого времени признавали самые серьезные аналитики в области здравоохранения: движение к системе здравоохранения, в которой особое внимание уделяется качеству, а не количеству, потребует постоянных усилий, и что ключевой целью законодательства должно быть создание структур (например, IMAC), которые способствуют таким изменениям с течением времени. И, в конечном итоге, без структуры, помогающей сдерживать расходы на здравоохранение в долгосрочной перспективе по мере развития рынка здравоохранения, ничто другое, что мы делаем в области налогово-бюджетной политики, не будет иметь большого значения, потому что в конечном итоге рост затрат на здравоохранение перегрузит федеральный бюджет.

И генеральный директор Mayo Clinic доктор Денис Кортезе, и хирург / автор Атул Гаванде утверждали, что такие панели будут иметь решающее значение для реформирования системы доставки и повышения ценности. Обозреватель Washington Post Дэвид Игнатиус также рекомендовал президенту Обаме привлечь кого-то вроде Кортезе, чтобы тот играл более активную роль в проведении реформ. ^[25]

Сравнительное исследование эффективности [ править ]

Чрезмерное использование означает, что пациент злоупотребляет услугами врача или врачом, заказывающим больше тестов или услуг, чем может потребоваться для эффективного лечения конкретного состояния. Для данного состояния здоровья может быть доступно несколько альтернативных методов лечения со значительно разными затратами, но без статистической разницы в результатах. Такие сценарии предлагают возможность поддерживать или улучшать качество медицинской помощи при значительном сокращении затрат посредством сравнительных исследований эффективности. Согласно экономисту Питеру А. Даймонду и исследованию, процитированному Бюджетным управлением Конгресса (CBO), стоимость медицинского обслуживания на человека в США также значительно варьируется в зависимости от географии и медицинского центра, при этом статистическая разница в результатах практически отсутствует. ^[26] Сравнительное исследование эффективности показало, что возможно значительное снижение затрат. Бывший директор OMB Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов затрат на Medicare можно сэкономить без негативного воздействия на здоровье, если расходы в областях с высокими и средними затратами можно будет сократить до уровня областей с низкими затратами». ^[14]

Пилотные программы [ править ]

Гаванде написал, что Obamacare содержит множество пилотных программ, которые могут оказать значительное влияние на стоимость и качество в долгосрочной перспективе, хотя они не были учтены в оценках затрат CBO. Он заявил, что эти пилотные программы охватывают почти все идеи, которые пропагандируются экспертами в области здравоохранения, за исключением реформы противозаконных действий и правонарушений. Он описал, как США столкнулись с проблемой затрат в сельском хозяйстве, когда в 1900 году почти 40% располагаемого дохода домашних хозяйств приходилось на расходы на продукты питания. Благодаря центральной надзорной комиссии (USDA) и множеству пилотных программ США смогли значительно повысить производительность. производства продуктов питания и со временем снизить эти затраты. Он написал:

В настоящее время программы Medicare и Medicaid платят врачам одинаковую сумму независимо от результатов. Но существует пилотная программа по увеличению оплаты врачей, оказывающих высококачественную помощь по более низкой цене, при одновременном сокращении платежей для тех, кто оказывает некачественную помощь по более высокой цене. Есть программа, которая выплачивает бонусы больницам, которые улучшают результаты пациентов после сердечной недостаточности, пневмонии и операций. Есть программа, которая налагает финансовые санкции на учреждения с высоким уровнем инфекций, передаваемых медицинскими работниками. Еще один проверит систему штрафов и поощрений, масштабируемую с учетом качества домашнего ухода и реабилитации. В рамках других экспериментов предпринимается попытка полностью отказаться от оплаты услуг в медицине.Положение о пакетной оплате обеспечит выплату медицинским бригадам только одной тридцатидневной платы за все амбулаторные и стационарные услуги, связанные, скажем, с операцией. Это дало бы врачам стимул работать вместе, чтобы облегчить лечение и уменьшить осложнения. Один пилотный проект пошел бы еще дальше, поощряя клиницистов объединиться в «Подотчетные организации по уходу», которые берут на себя ответственность за все потребности своих пациентов, включая профилактику, - чтобы меньше пациентов в первую очередь нуждались в операциях. Этим группам будет разрешено оставлять себе часть сэкономленных средств, если они соответствуют порогам качества и обслуживания. В законопроекте есть идеи по внесению изменений и в другие части системы. Некоторые положения направлены на повышение эффективности за счет административных реформ, например, посредствомтребование к страховым компаниям создать единую стандартизированную форму для страхового возмещения, чтобы облегчить канцелярскую нагрузку на врачей. Существуют тесты различных видов общественных оздоровительных программ. Законодательство также продолжает программу пакета стимулов, которая финансирует исследования сравнительной эффективности - тестирование существующих методов лечения одного заболевания в сравнении друг с другом - потому что меньшее количество неудачных попыток лечения должно означать более низкие затраты.^[27]

Превентивные стратегии [ править ]

Более широкое использование профилактических услуг (например, регулярные посещения врача) является одним из способов сокращения расходов на здравоохранение. В официальных бюджетных оценках предложений по всеобщему здравоохранению указано, что большая часть экономии будет связана с предоставлением профилактической помощи незастрахованным лицам. ^[28] Канадские врачи, оказывающие универсальную медицинскую помощь, включая профилактическую помощь, обнаружили, что они могут снизить свои общие расходы на здравоохранение на 40%, просто увеличив соответствующие и сократив несоответствующие профилактические меры. ^[29] Один незастрахованный больной раком, диагностированный на четвертой стадии, может заплатить более полумиллиона долларов по счетам в больнице за несколько месяцев, которые должны нести все остальные потребители медицинских услуг, когда тот же диагноз на первой стадии спрофилактический скрининг будет стоить намного дешевле. ^[30] Однако профилактическая помощь обычно оказывается многим людям, которые никогда бы не заболели, а тем, кто заболел, она частично компенсируется расходами на здравоохранение в течение дополнительных лет жизни. ^[31]

Профилактика ожирения и избыточного веса дает значительную возможность сократить расходы. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний сообщили , что примерно 9% от расходов на здравоохранение в 1998 году были связаны с избыточной массой тела и ожирением, или столько , сколько 92,6 $ млрд в 2002 долларов. Почти половина этих расходов была оплачена государством через программы Medicare или Medicaid. ^[32] Однако к 2008 г., по оценке CDC, эти расходы почти удвоились и составили 147 миллиардов долларов. ^[33] CDC выявил ряд дорогостоящих состояний, которые с большей вероятностью могут возникнуть из-за ожирения. ^[34]CDC выпустил серию стратегий по предотвращению ожирения и избыточного веса, включая: повышение доступности здоровых продуктов питания и напитков; поддержка выбора здоровой пищи; поощрение детей к большей активности; и создание безопасных сообществ для поддержки физической активности. ^{[35] [36]} По оценкам, 25,6% взрослого населения США в 2007 году страдали ожирением по сравнению с 23,9% в 2005 году. Уровень ожирения в штатах колебался от 18,7% до 30%. Показатели ожирения были примерно одинаковыми среди мужчин и женщин. ^[37] Некоторые предложили так называемый « налог на жир », чтобы стимулировать более здоровое поведение, либо путем взимания налога с продуктов (например, безалкогольных напитков), которые, как считается, способствуют ожирению, ^[38] либо с лиц, меры тела, как в Японии. ^[39]В исследовании, опубликованном в октябре 2010 года, была указана аналогичная смета расходов в 168 миллиардов долларов, что составляет почти 17% медицинских расходов в США. Это примерно 2400 долларов на человека с ожирением. Исследование было проведено учеными из университетов Корнелла и Эмори. ^[40]

Однако, в отличие от ежегодных затрат, пожизненные затраты могут быть самыми высокими среди здоровых людей, которые живут дольше. Одно исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что: «До 56 лет ежегодные расходы на здравоохранение были самыми высокими для людей с ожирением и самыми низкими для людей, ведущих здоровый образ жизни. В более старшем возрасте самые высокие ежегодные расходы несли группа курящих. Однако из-за различия в ожидаемой продолжительности жизни (ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 20 лет была на 5 лет меньше для группы с ожирением и на 8 лет меньше для группы курящих по сравнению с группой, ведущей здоровый образ жизни), общие расходы на здоровье на протяжении всей жизни были самыми большими для людей, ведущих здоровый образ жизни, самый низкий для курильщиков и средний для людей с ожирением ». ^[41]

Удалите ненужные тесты [ править ]

В течение апреля 2012 года девять групп врачей определили 45 тестов, которые широко использовались, но не принесли доказанной пользы для пациентов или действительно могли быть вредными. Это было сделано по настоянию доктора Говарда Броуди, который опубликовал эту рекомендацию в статье 2010 года. Эти девять групп (медицинских обществ) разработали списки после месяцев анализа и обзора медицинской литературы комитетами экспертов. New York Times редакция пишет: «Устранение ненужного ухода не нормирование Это звук медицина и звук экономика.» . ^[42]

В одном из предложений от июля 2012 г. было высказано мнение, что потребители медицинских услуг всегда имеют «шкуру в игре», так что их расходы возрастают по мере предоставления большего количества услуг. ^[43]

Устранение дорогостоящих хронических случаев [ править ]

В мае 2005 года CBO сообщило: «Расходы на Medicare сильно сконцентрированы, при этом на небольшое количество получателей приходится значительная часть годовых расходов программы Medicare. В 2001 году самые дорогостоящие 5 процентов получателей помощи были зарегистрированы в программе Medicare с оплатой за услуги ( На долю сектора FFS) приходилось 43 процента общих расходов, в то время как самые дорогостоящие 25 процентов ... составляли полностью 85 процентов расходов ... Эти бенефициары с высокими затратами, по сравнению с бенефициарами из нижних 75 процентов с точки зрения их расходов, были немного старше, с большей вероятностью страдает хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца и диабет, и с большей вероятностью умрет в определенный год ». ^[44]Такая концентрация дает возможность сосредоточиться на основных недугах и подходах к лечению. Питер Орзаг писал в мае 2011 года: «Истина заключается в том, что ограничение будущих расходов на здравоохранение потребует различных подходов, но, в частности, это будет означать улучшение информации, имеющейся у поставщиков медицинских услуг о своих пациентах и ​​передовой практике, а также стимулов, предоставляемых поставщикам. чтобы обеспечить лучший уход, особенно в дорогих случаях ". ^[45]

Рыночные решения [ править ]

Приватизировать Medicare с помощью системы ваучеров [ править ]

Член палаты представителей Пол Райан (справа) предложил Дорожную карту будущего Америки , которая представляет собой серию бюджетных реформ. Его версия плана от января 2010 года включает переход Medicare на ваучерную систему, что означает, что люди будут получать ваучеры, которые можно использовать для приобретения медицинской страховки на частном рынке. Это не повлияет на тех, кто приближается к пенсии или в настоящее время участвует в программе Medicare. ^[46] Включена серия графиков и диаграмм, суммирующих влияние плана. ^[47] Экономисты хвалили и критиковали отдельные особенности плана. ^{[48] [49]} CBO также частично забил счет. ^[50]

Получателям Medicaid также могут быть предоставлены налоговые льготы или субсидии на приобретение собственной частной страховки, что уменьшит стимулы для их участия в программе. ^[43]

Антимонопольные реформы страховых компаний [ править ]

Некоторые консерваторы выступают за реформы свободного рынка, такие как разрушение государственных монополий на страхование и лицензирование и разрешение потребителям приобретать медицинское страхование, лицензированное другими штатами. ^{[51] [52]}

В 2002 году GAO представило (используя данные 2000 года) следующие статистические данные о страховой конкуренции на государственных рынках: « Медианаколичество лицензированных перевозчиков на рынке малых групп на штат составляло 28, с диапазоном от 4 на Гавайях до 77 в Индиане. Средняя рыночная доля крупнейшего оператора связи составляла около 33 процентов с диапазоном от 14 процентов в Техасе до 89 процентов в Северной Дакоте. Пять крупнейших перевозчиков, вместе взятые, составляли три четверти или более рынка в 19 из 34 штатов, предоставляющих информацию, и более 90 процентов в 7 из этих штатов. Двадцать пять из 37 штатов, предоставивших информацию, определили перевозчика Blue Cross and Blue Shield (BCBS) как крупнейшего перевозчика, предлагающего медицинское страхование на рынке малых групп, и во всех, кроме одного из оставшихся 12 штатов, перевозчик BCBS был среди пяти самый большой. Средняя рыночная доля всех перевозчиков BCBS в 34 штатах, предоставляющих информацию, составила около 34 процентов,с диапазоном от примерно 3 процентов в Вермонте до примерно 89 процентов в Северной Дакоте; в 9 из этих штатов перевозчики BCBS составляют половину или более рынка ".^[53]

GAOсообщила в 2008 году (используя данные 2007 года по большей части) следующую статистику: «Среднее количество лицензированных операторов на рынке малых групп на штат составляло 27. Средняя рыночная доля крупнейшего оператора на рынке малых групп составляла около 47 процентов. , с диапазоном от примерно 21 процента в Аризоне до примерно 96 процентов в Алабаме. В 31 из 39 штатов, предоставляющих информацию о доле рынка, ведущий оператор имел рыночную долю от трети или более. Пять крупнейших операторов рынка малых групп , в совокупности составляли три четверти или более рынка в 34 из 39 штатов, предоставляющих эту информацию, и они составляли 90 или более процентов в 23 из этих штатов. Тридцать шесть из 44 штатов, предоставляющих информацию о ведущем операторе связи, определили Перевозчик Blue Cross и Blue Shield (BCBS) как крупнейший перевозчик,и во всех остальных 8 штатах, кроме одного, перевозчик BCBS входил в пятерку крупнейших перевозчиков. Средняя рыночная доля всех перевозчиков BCBS в 38 штатах, предоставивших эту информацию, составила около 51 процента, с диапазоном менее 5 процентов в Вермонте и Висконсине и более 90 процентов в Алабаме и Северной Дакоте ... из всех перевозчиков BCBS в 38 штатах, представивших эту информацию в 2008 году, было около 51 процента по сравнению с 44 процентами в 2005 году и 34 процентами в 2002 году для 34 штатов, предоставляющих информацию в каждый из этих лет ».с диапазоном менее 5 процентов в Вермонте и Висконсине и более 90 процентов в Алабаме и Северной Дакоте ... средняя рыночная доля всех перевозчиков BCBS в 38 штатах, представивших эту информацию в 2008 году, составляла около 51 процента по сравнению с 44 процента сообщили в 2005 году и 34 процента сообщили в 2002 году для 34 штатов, предоставляющих информацию в каждый из этих лет ».с диапазоном менее 5 процентов в Вермонте и Висконсине и более 90 процентов в Алабаме и Северной Дакоте ... средняя рыночная доля всех перевозчиков BCBS в 38 штатах, представивших эту информацию в 2008 году, составляла около 51 процента по сравнению с 44 процента сообщили в 2005 году и 34 процента сообщили в 2002 году для 34 штатов, предоставляющих информацию в каждый из этих лет ».^[54]

Экономист Пол Кругман утверждал, что разрешение конкуренции между штатами приведет к «гонке на дно», в которой, как он заявляет, самые слабые правила - например, те, которые позволяют страховым компаниям отказывать в страховании жертвам домашнего насилия - установят стандарты для нации в целом. Результатом будет поражение страдающих, что сделает жизнь американцев в ранее существовавших условиях еще тяжелее ». ^[55]

Реформа системы поощрения врачей [ править ]

Критики утверждали, что в системе здравоохранения есть несколько стимулов, которые приводят к дорогостоящему поведению. Два из них включают: ^[56]

1. Врачам обычно платят за предоставленные услуги, а не за зарплату. Это дает финансовый стимул к увеличению стоимости предоставляемого лечения.
2. У полностью застрахованных пациентов нет финансовых стимулов для минимизации затрат при выборе альтернативы. Общий эффект заключается в увеличении страховых взносов для всех.

Гаванде утверждал: «Наша система оплаты услуг, предусматривающая раздельные платежи для всего и каждого, кто участвует в уходе за пациентом, имеет все неправильные стимулы: она поощряет делать больше, чем делать правильные, она увеличивает объем бумажной работы и дублирование усилий, и это отговаривает врачей работать вместе для достижения наилучших результатов ». ^[57]

Гаванде процитировал одного хирурга, который заявил: «Мы ошиблись, когда врачи перестали быть врачами и стали бизнесменами». Гаванде определил различные подходы к увеличению доходов и стимулы, основанные на прибыли, которые врачи использовали в областях с высокими затратами, которые могли вызвать чрезмерное использование здравоохранения. Он противопоставил это областям с более низкими затратами, в которых использовались наемные доктора и другие методы для вознаграждения за ценность, называя это «битвой за душу американской медицины». ^[14]

Один из вариантов включает в себя объединенную серию поставщиков медицинских услуг, взимающих с пациентов страховую или фиксированную плату за участие в сети, а не плату за каждую отдельную услугу. Это изменяет стимул врача к тому, чтобы заказывать больше услуг для более эффективного решения проблемы (т. Е. Большего ухода к более рентабельному). Сеть поставщиков также приобретет страховку на случай катастрофических (чрезвычайно дорогостоящих) случаев. ^[58]

Затраты на медицинскую халатность и реформа деликта [ править ]

Этот раздел может быть слишком длинным для удобного чтения и навигации . Пожалуйста, подумайте о разделении контента на подстатьи, сжатии или добавлении подзаголовков . Пожалуйста, обсудите этот вопрос на странице обсуждения статьи . ( Ноябрь 2009 г. )

Критики утверждали, что расходы на врачебную халатность (например, страхование и судебные иски) являются значительными и должны быть устранены посредством реформы деликта . ^[59]

Вопрос о том, сколько стоят эти расходы, является предметом споров. Некоторые ^{[ кто? ]} утверждали, что судебные иски о халатности являются основной причиной медицинских расходов. ^[60] Исследование 2005 года оценило стоимость около 0,2%, а в 2009 году страховщик WellPoint Inc. заявил, что «ответственность не ведет к увеличению страховых взносов». ^[61] Исследование 2006 года показало, что неврологи в Соединенных Штатах заказали больше тестов в теоретических клинических ситуациях, чем их немецкие коллеги; Американские врачи более склонны опасаться судебного разбирательства, которое может быть связано с обучением защитным стратегиям, которые чаще упоминаются в учебных программах США. ^[62]Подсчитывая как прямые, так и косвенные затраты, другие исследования оценивают, что общая стоимость злоупотреблений служебным положением «связана с» от 5% до 10% общих медицинских расходов в США. ^[61]

В отчете Бюджетного управления Конгресса за 2004 год расходы на врачебную халатность составляют 2 процента от расходов на здравоохранение в США, и «даже значительное сокращение» мало что может сделать для снижения роста расходов на здравоохранение. ^[61] Согласно отчету CBO за 2009 год, за десять лет можно сэкономить около 54 миллиардов долларов, ограничив количество судебных исков о врачебной халатности. Пакет реформирования деликта, включающий ограничение на присяжные в размере 500 000 долларов за штрафные убытки и 250 000 долларов за «боль и страдания», снизит страховые взносы по страхованию ответственности примерно на 10 процентов. ^[63]

В августе 2009 года врач и бывший председатель Национального комитета Демократической партии Говард Дин объяснил, почему реформа деликтного права была исключена из законопроектов о реформе здравоохранения, которые тогда рассматривались Конгрессом: «Когда вы собираетесь принять такой действительно огромный законопроект, тем больше вы в него добавляете. , тем больше врагов вы наживаете, не так ли? ... И причина того, что реформа деликта не включена в законопроект, заключается в том, что люди, написавшие ее, не хотели брать на себя судебных адвокатов в дополнение ко всем остальным, с которыми они нанимались. ясная и простая правда ". ^{[64] [65]}

Другие утверждали, что даже успешная реформа деликта не может привести к снижению совокупной ответственности. Например, нынешняя система условных гонораров смещает судебные процессы в сторону особо важных дел, игнорируя при этом заслуживающие уважения мелкие дела; Таким образом, более точное согласование судебных разбирательств с заслугами может увеличить количество мелких вознаграждений, компенсируя любое сокращение крупных вознаграждений. ^[66] Исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что только 1,5% случаев халатности в больницах приводили к искам; кроме того, CBO отметила, что «поставщики медицинских услуг, как правило, не подвергаются финансовым издержкам, связанным с риском злоупотребления служебным положением, поскольку они несут страховку ответственности, и премии по этой страховке не отражают учетные записи или стили практики отдельных поставщиков, а в более общем плане. такие факторы, как местоположение и медицинская специальность ". ^[67] Учитывая, что общая ответственность невелика по сравнению с суммой, которую врачи платят в виде взносов по страхованию от врачебной практики, были предложены альтернативные механизмы для реформирования страхования от врачебной практики. ^[68]

В 2004 году CBO изучило ограничения на вознаграждение за злоупотребления служебным положением, предложенные администрацией Джорджа Буша и членами Конгресса; CBO пришла к выводу, что «имеющиеся на сегодняшний день доказательства не являются убедительным аргументом в пользу того, что ограничение ответственности за злоупотребления служебным положением окажет значительное влияние, положительное или отрицательное, на экономическую эффективность». ^[67] Эмпирические данные и отчеты с тех пор показали, что одни из самых высоких медицинских расходов сейчас приходится на штаты, где реформа деликта уже привела к существенному снижению страховых взносов и судебных исков; Вместо этого ненужные и вредные процедуры вызваны системой, «часто направленной на максимальное увеличение доходов над потребностями пациентов». ^{[69] [70] [71]}

Один из предложенных вариантов включает специализированные медицинские суды, а не систему присяжных. Такие суды существуют и в других дисциплинах. В административных судах по вопросам здравоохранения судья-эксперт будет решать дела на основе передовой медицинской практики, составляя заключение, которое может быть обжаловано в апелляционном суде по вопросам здравоохранения. Также будет требоваться полное раскрытие информации больницами, и все факты будут передаваться обратно в систему здравоохранения, чтобы медицинские работники учились на своих ошибках. Против такого подхода выступили лоббисты судебных адвокатов. ^[72]

Решение проблемы нехватки врачей и медсестер [ править ]

США сталкиваются с нехваткой врачей и медсестер, которая, согласно прогнозам, будет ухудшаться по мере старения Америки, что может привести к росту цен на эти услуги. Кардиолог Артур Фельдман в своей статье в Washington Post привел различные исследования, которые указывают на «критическую» нехватку врачей, в том числе примерно 1300 хирургов общего профиля к 2010 г. ^[73]

Американская академия семейных врачей прогнозирует нехватку 40 000 врачей первичного звена (включая семейные врачи, внутренние болезни, педиатрию и акушерство / гинекологию) к 2020 году. Число студентов-медиков, выбирающих специальность первичной медико-санитарной помощи, снизилось на 52% с 1997 года. только 2% выпускников медицинских вузов выбирают первичную медико-санитарную помощь в качестве профессии. Поправка к законопроекту о здравоохранении Сената предусматривает выделение 2 миллиардов долларов в течение 10 лет для создания 2000 новых мест для обучения в ординатуре, ориентированных на первичную медицину и общую хирургию. В статье для Forbes один врач утверждал, что это «в лучшем случае крошечный пластырь», выступающий за полную выплату ссуды и гарантированное положение после окончания учебы. ^[74]

Врачи написали «Нью-Йорк Таймс» в мае 2011 года, в котором говорилось, что врачи обычно заканчивают медицинский факультет со средним долгом в 155 000 долларов, причем более 80% имеют какой-либо долг. Это подталкивает некоторых врачей к более высокооплачиваемым специальностям, а не к первичной помощи. Как специалисты, они назначают более дорогие методы лечения. Чтобы сделать медицинскую школу бесплатной, потребуется около 2,5 миллиардов долларов в год, что, по оценкам авторов, составляет одну тысячную от общих годовых расходов на здравоохранение. По их мнению, предоставление медицинских школ бесплатно поможет решить эту проблему. ^[75]

В 2002 г. в США приходилось 2,3 врача на 1000 человек, занимая 52-е место. В Германии и Франции их было около 3,4, и они вошли в число 25 лучших. ^[76] В 2008 году средний показатель по ОЭСР составлял 3,1 врача на 1000 человек, а в США - 2,4. ^[77]

Американская ассоциация колледжей медсестер процитировала исследования, согласно которым нехватка зарегистрированных медсестер достигнет 230 000 к 2025 году по мере старения Америки, при этом в 2007 году будет открыто более 135 000 вакансий. Еще 30% медсестер должны будут ежегодно выпускать дипломы, чтобы удовлетворять спрос. Исследование Price Waterhouse выдвинуло несколько стратегий решения проблемы нехватки медсестер, включая развитие большего числа государственно-частных партнерств, грантов на федеральном уровне и уровне штата для студентов-медсестер и преподавателей, создание здоровой производственной среды, использование технологий в качестве инструмента обучения и более гибкое проектирование. роли передовых медицинских сестер, учитывая их более широкое использование в качестве поставщиков первичной медицинской помощи. ^[78]

Newsweek писал: «В последнее время некоторые политики утверждали, что вместо того, чтобы иметь врача первичной медико-санитарной помощи, большему количеству людей - особенно молодых, здоровых пациентов с простыми медицинскими потребностями - следует обращаться к медсестре или помощнику врача, которые осуществляют повседневную помощь и решают более сложные проблемы. к врачу, когда они возникают: «Если вы просто приходите, чтобы проверить свое артериальное давление и пульс, вам действительно не нужно обращаться к врачу, и вам, возможно, также не нужно обращаться к медсестре», - говорит Дэвид Барретт, президент и главный исполнительный директор клиники Лахи в Берлингтоне, штат Массачусетс. «Есть военные сержанты с тремя полосками и двухлетним дипломом, которые могут обеспечить отличную первичную помощь. Нет абсолютно никаких причин заставлять всех поставщиков первичной медико-санитарной помощи иметь врача " ^[79]

Налоговая реформа [ править ]

Бюджетное управление Конгресса США описал , как налогообложение страховых взносов может повлиять на поведение: ^[80]

Одним из факторов, увековечивающих неэффективность медицинского обслуживания, является отсутствие ясности в отношении стоимости медицинского страхования и того, кто несет эти расходы, особенно медицинского страхования по месту работы. Платежи работодателей по страхованию здоровья на основе занятости и почти все платежи сотрудников по этому страхованию исключаются из подоходного налога и налога на заработную плату. Хотя как теория, так и данные свидетельствуют о том, что работники в конечном итоге финансируют свое страхование по найму за счет более низкой получаемой на руки заработной платы, затраты не очевидны для многих работников ... Если прозрачность возрастет и работники увидят, насколько сокращается их доход за счет взносов работодателей и то, за что платят эти взносы, может произойти более широкое изменение в сознании затрат, которое изменит спрос.

Питер Сингер написал в New York Times, что нынешнее исключение страховых премий из компенсации представляет собой субсидию в размере 200 миллиардов долларов для индустрии частного страхования и что без нее, вероятно, не существовало бы. ^[81] В ноябре 2009 года The Economist подсчитал, что налогообложение медицинского страхования, предоставляемого работодателем (которое в настоящее время освобождено от налогов), приведет к увеличению доходов федерального налога на 215 миллиардов долларов в год. ^[82]

Медицинское страхование, предоставляемое работодателем, получает неограниченные налоговые льготы. Согласно ОЭСР, он «поощряет приобретение более щедрых страховых планов, особенно планов с небольшим разделением затрат, что увеличивает моральный риск». ^[83] Потребители хотят беспрепятственного доступа к медицинским услугам; они также предпочитают платить через страховку или налоги, а не из своего кармана. Эти две потребности создают проблемы рентабельности для здравоохранения. ^[84] Некоторые исследования не обнаружили последовательной и систематической связи между типом финансирования здравоохранения и сдерживанием затрат. ^[85]

Некоторые предлагают «акцизный налог» на дорогостоящие страховые планы « Кадиллак ». ^{[86] [87]} Исследование, опубликованное в журнале Health Affairs.в декабре 2009 г. обнаружил, что дорогостоящие планы медицинского страхования не обеспечивают зачисленных необычно богатых льгот. Исследователи обнаружили, что только 3,7% разброса стоимости страхового покрытия для семьи в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателем, объясняется различиями в актуарной стоимости пособий. Только 6,1% вариации объясняется сочетанием плана льгот и типа плана (например, PPO, HMO и т. Д.). Отрасль работодателя и региональные различия в стоимости здравоохранения частично объясняют различия, но большинство из них необъяснимо. Исследователи приходят к выводу, что «... аналитики не должны приравнивать планы с высокими затратами к планам Cadillac, ... без соответствующих корректировок простое ограничение может усугубить, а не уменьшить текущее неравенство» ^[88].

Субсидии на премиальные налоги, чтобы помочь людям приобрести собственное медицинское страхование, также были предложены в качестве способа повышения ставок страхового покрытия. Исследования подтверждают, что потребители на рынке индивидуального медицинского страхования чувствительны к цене. Похоже, что чувствительность к ценам варьируется среди подгрупп населения и, как правило, выше у лиц более молодого возраста и лиц с низким доходом. Однако исследования также показывают, что одни только субсидии вряд ли решат проблему незастрахованных лиц в США ^{[89] [90]}

Действия правительства [ править ]

Адрес мошенничества с Medicare [ править ]

В государственной ответственности списки Medicare как государственная программа «высокий риск» из - за свою уязвимость к ненадлежащим платежам. ^{[91] [92] [93]} Оценки мошенничества или «ненадлежащих платежей» в рамках программы Medicare различаются. Управление и бюджета сообщил , что $ 54 млрд "неправомерных платежей" были внесены в Medicare ($ 24B), Medicaid ($ 18B) и Medicaid Advantage ($ 12B) в 2009 финансовом году. Это 9,4% от 573 млрд долларов, потраченных на эти категории. ^[94]В 2000 году GAO сообщило: «Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб сообщило, что 13,5 миллиардов долларов обработанных платежей по претензиям по программе Medicare за 1999 финансовый год, возможно, были неправильно выплачены по причинам, которые варьировались от непреднамеренной ошибки до откровенное мошенничество и злоупотребления ". ^[95] Менее 5% заявлений Medicare проверяются. ^[96] В октябре 2014 года CBO сообщила, что трудно дать количественную оценку мошенничеству в сфере здравоохранения, связанному с государственными программами. CBO сообщила, что: «По данным HHS, с 2009 года целевая группа HEAT Medicare предъявила уголовные и гражданские обвинения более чем 1700 подсудимым, которые ложно выставили программе Medicare счет на сумму более 5,5 миллиардов долларов». Однако ложный счет - это частичная мера мошенничества, так как большая его часть остается незамеченной.^[97]

Согласно CBS News, на мошенничество с Medicare ежегодно приходится около 60 миллиардов долларов выплат Medicare, и оно «стало одним из, если не самым прибыльным, преступлением в Америке». ^[98] Преступники создают фиктивные компании, а затем выставляют счет в Medicare за мошеннические услуги, оказанные действительным пациентам Medicare, которые никогда не получают этих услуг. Эти расходы указаны в выписках Medicare, предоставляемых держателям карт Medicare. По программе выплачивается более 430 миллиардов долларов в год по более чем 1 миллиарду исков, что затрудняет исполнение требований. ^[98] По словам одного из официальных лиц Medicare, его бюджет принудительного исполнения «чрезвычайно ограничен». Генеральный прокурор США Эрик Холдер сказал в интервью: «Очевидно, что необходимо проводить больше аудита, и это нужно делать в режиме реального времени».^[98] Администрация Обамы предоставляет Medicare дополнительно 200 миллионов долларов на борьбу с мошенничеством в рамках своего пакета мер стимулирования, а также миллиарды долларов на компьютеризацию медицинских записей и модернизацию сетей, что должно помочь Medicare в выявлении мошеннических заявлений. ^[98]

В июле 2010 года президент Обама подписал Закон об устранении и возмещении ненадлежащих платежей 2010 года , в котором говорится о несанкционированных платежах всех типов, включая Medicare и Medicaid, на сумму около 110 миллиардов долларов. Президент Обама дал указание своей администрации сократить эти выплаты на 50 миллионов долларов ежегодно к 2012 году, то есть менее чем на 1%. ^[99]

Обязанности по охвату [ править ]

Реформирование или реструктуризация рынка частного медицинского страхования часто предлагается как средство достижения реформы здравоохранения в США Реформа рынка страхования может увеличить число американцев, имеющих страховку, но вряд ли существенно снизит темпы роста в сфере здравоохранения. расходы. ^[100] Тщательное рассмотрение основных принципов страхования важно при рассмотрении реформы страхового рынка, чтобы избежать непредвиденных последствий и обеспечить долгосрочную жизнеспособность реформированной системы. ^[101] Согласно одному исследованию, проведенному Институтом урбанистики , рыночная реформа, если ее не проводить на систематической основе с соответствующими гарантиями, может вызвать больше проблем, чем решить. ^[100]

Поскольку большинство американцев с частным покрытием получают его через планы, спонсируемые работодателем, многие предлагали работодателю требования «плати или играй» как способ повышения уровня покрытия (т. Е. Работодатели, которые не предоставляют страховку, должны будут вместо этого платить налог). Однако исследования показывают, что нынешние предложения по оплате или игре ограничены в их способности расширить охват среди работающих бедных. Эти предложения обычно исключают малые фирмы, не делают различий между людьми, имеющими доступ к другим формам страхования, и теми, у кого их нет, и увеличивают общие затраты на компенсацию для работодателей. ^[102]

В октябре 2009 года Wall Street Journal сообщил, что, хотя требования о приобретении медицинской страховки были центральными в предложениях как в Палате представителей, так и в Сенате, эти требования по страхованию "подвергались критике с обеих сторон политического спектра, причем некоторые либералы заявляли, что наказания слишком суровы. для тех, кто отказывается и консерваторов, отвергающих всю концепцию ". ^{[103] Однако,} согласно статье, «эксперты по политике в области здравоохранения ... говорят, что для этого мандата есть веская причина». ^[103] Предлагаемые реформы запретят страховым компаниям отказывать в страховании лицам с уже существующими заболеваниями. ^[103]Страховщики заявили, что для того, чтобы страховые взносы не росли для всех, более здоровым людям необходимо вносить взносы в страховые пулы, чтобы уравновесить расходы этих более дорогостоящих лиц. ^[103]

Выступая против требования покупать страхование от частных лиц, Институт Катона утверждает, что закон штата Массачусетс, заставляющий всех покупать страховку, увеличил расходы: «Страховые взносы растут на 21-46 процентов быстрее, чем в среднем по стране, отчасти потому, что индивидуальный мандат Массачусетса фактически объявлен вне закона. доступные планы медицинского страхования ". ^[104] Они говорят, что «этот мандат дает политикам огромную власть определять содержание плана здравоохранения каждого американца - власть, которую поставщики медицинских услуг неизбежно захватывают и используют для повышения необходимого уровня страхования»и заявляют, что поставщикам услуг удалось убедить законодателей включить дополнительные 16 обязательных льгот в требуемый пакет льгот в течение первых трех лет после введения в действие мандата на страховое покрытие.^[104] Они также говорят, что, запрещая использование данных о состоянии здоровья при ценообразовании, закон штата Массачусетс «еще больше увеличивает страховые взносы для молодых и здоровых» и, в результате неблагоприятного отбора , вытесняет более комплексные планы медицинского страхования. рынок. ^[104] Они пришли к выводу, что «[Это] наиболее широкое положение ... это« индивидуальный мандат », который делает медицинское страхование обязательным. Массачусетс показывает, что такой мандат вытеснит миллионы людей из их недорогих планов медицинского страхования и заставит им платить более высокие премии ". ^[104]

В своем блоге New York Times под названием "Room for Debate" защитник системы здравоохранения с одним плательщиком Марсия Энджелл , бывший главный редактор журнала New England Journal of Medicine , заявила, что мандат на освещение не требуется в рамках единого - система плательщиков, и даже в контексте существующей системы ее «смущало понятие индивидуального мандата». ^[105] Она описала мандаты Массачусетса как «неожиданную удачу для страховой отрасли» и написала: «Страховые взносы растут намного быстрее, чем доходы, пакеты льгот становятся скуднее, а удержания и доплаты растут». ^[105]

В апреле 2009 г. газета Boston Globe сообщила, что количество людей, обращающихся за неотложной помощью, и стоимость посещения отделений неотложной помощи увеличились после вступления в силу требований 2006 г. (по сравнению с 2005 г. по 2007 г.). ^[106] Количество посещений увеличилось на 7% за этот период, а расходы выросли на 17%. ^[106] Должностные лица штата предупредили, что еще слишком рано определять, не смог ли новый мандат штата на страхование сократить использование отделений неотложной помощи, но несколько врачей и политиков заявили, что маловероятно, что одно только требование о покрытии могло решить проблемы отделения неотложной помощи. скученность и чрезмерное использование. ^[106] В августе 2009 года газета Boston Globeсообщил, что в Массачусетсе «самые дорогие страховые взносы по семейному медицинскому страхованию в стране». ^[107] Страховые взносы в Массачусетсе увеличились на 40 процентов с 2003 по 2008 год по сравнению со средним показателем по стране на 33%. ^[107] В отчете не приводятся данные о сумме увеличения с 2006 г., но, поскольку реформы Массачусетса часто используются в качестве модели для национальных реформ, "сторонники различных сторон этого вопроса заявили, что в отчете подчеркивается безотлагательность включения средств контроля за расходами. в любом крупномасштабном капитальном ремонте на федеральном уровне или уровне штата ". ^[107] Карен Давенпорт, директор по политике в области здравоохранения Центра американского прогресса., утверждает, что «прежде чем сделать страховое покрытие обязательным, нам необходимо реформировать рынок медицинского страхования, укрепить программы государственного медицинского страхования и профинансировать субсидии премий для людей, которые не могут позволить себе страхование самостоятельно». ^[105]

Обращаясь к этой проблеме, когда она была предложена в 1994 году, CBO писала: «Мандат, требующий, чтобы все люди приобретали медицинскую страховку, было бы беспрецедентной формой федеральных действий. Правительство никогда не требовало от людей покупать какие-либо товары или услуги в качестве условия законного проживания. В Соединенных Штатах." ^[108] Также существует разногласие относительно того, будут ли федеральные мандаты конституционными ^{[103] [109],} а инициативы штатов, противоречащие федеральным мандатам, могут привести к судебным разбирательствам и задержкам. ^[110]

28 июня 2012 г. Верховный суд США оставил в силе положение об индивидуальном мандате как конституционное. ^[111]

Нормирование ухода [ править ]

Президент Барак Обама утверждает, что здравоохранение в США нормируется в зависимости от дохода, типа занятости и ранее существовавших заболеваний, при этом почти 46 миллионов человек не застрахованы. Он утверждает, что миллионы американцев лишены страхового покрытия или сталкиваются с более высокими страховыми взносами из-за ранее существовавших заболеваний. ^[112]

Питер Сингер и Дэвид Леонхардт каждый отдельно отметили, что нормирование здравоохранения - это не выбор, а экономическая необходимость. Все ресурсы здравоохранения ограничены и должны быть так или иначе распределены. Вопрос в том, какой способ сделать это наиболее разумно. ^{[81] [113]}

Бывший республиканский министр торговли Питер Петерсон также утверждал, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов необеспеченных обязательств Medicare. По его оценкам, 25–33% медицинских услуг предоставляются тем, кто находится в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения в случаях, когда качество жизни не может быть улучшено. Он также рекомендовал составить бюджет для государственных расходов на здравоохранение, установив лимиты расходов и правила распределительной оплаты, которые требуют увеличения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Все эти вопросы будут решаться под эгидой комиссии по финансовой реформе. ^[114]

Нормирование по цене означает согласие с отсутствием сортировки по потребности. Таким образом, в частном секторе принято, что некоторым людям делают дорогостоящие операции, такие как пересадка печени, или не опасные для жизни, такие как косметическая хирургия, когда другим не удается получить более дешевую и гораздо более экономичную помощь, такую ​​как дородовой уход, что могло бы спасти жизни многих плодов и новорожденных детей. В некоторых местах, например, в Орегоне, ресурсы Medicaid четко распределяются с учетом медицинских приоритетов. ^[115]

Правые политики, как правило, опасаются того, что демократически избранные правительства будут участвовать в принятии решений по нормированию. Бывший спикер палаты представителей Ньют Гингрич (R-GA) утверждал, что планы реформ, поддерживаемые президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, что он назвал типом нормирования здравоохранения. ^[116] Сенатор Чарльз Грассли (R-IA) приводит аналогичные аргументы, утверждая, например, что такие люди, как покойный сенатор Эдвард Кеннеди, получали медицинскую помощь в США, в которой было бы отказано в странах, где здравоохранение контролируется государством, ^[117] утверждение что The Economistжурнал назвал это «опасным» и продолжил: «Реальность такова, что Америка, как и Великобритания, уже широко применяет нормирование». ^[118]

Лучшее использование медицинских технологий [ править ]

Автоматизация историй болезни [ править ]

Бюджетное управление Конгресса США пришла к выводу , что более широкое использование медицинских информационных технологий имеет большой потенциал , чтобы значительно сократить общие расходы здравоохранения и реализовать значительные улучшения в области качества медико - санитарной помощи при условии , что система интегрирована. Использование медицинских ИТ в неинтегрированной среде не принесет всей прогнозируемой экономии. ^[119]

Реестры лечения [ править ]

Одним из применений медицинских технологий является создание реестров или баз данных, чтобы связать лечение с результатами. Можно определить полезные методы лечения, а менее полезных можно избежать, чтобы снизить затраты. ^[120]

Реформа платежной системы [ править ]

Платежная система относится к выставлению счетов и оплате медицинских услуг, которая отличается от системы доставки, через которую предоставляются услуги. Более 1300 американских медицинских страховых компаний имеют различные формы и процессы выставления счетов и возмещения расходов, что требует огромных затрат со стороны поставщиков услуг (в основном врачей и больниц) для обработки платежей. Например, клиника Кливленда, считающаяся недорогой и передовой больничной системой, имеет 1400 служащих по выставлению счетов для поддержки 2000 врачей. ^[121]Кроме того, у страховых компаний есть свои собственные накладные расходы и нормы прибыли, большая часть которых может быть устранена с помощью системы единого плательщика. В 2005 году экономист Пол Кругман подсчитал, что переход от нынешней системы частного страхования к системе единого плательщика позволит сэкономить 200 миллиардов долларов в год, в основном за счет накладных расходов страховых компаний. ^[122] Одна группа по защите интересов оценила экономию в 400 миллиардов долларов ежегодно в 2009 году и далее. ^[123]

Сторонники реформы здравоохранения утверждают, что переход к системе единого плательщика перераспределит деньги, которые в настоящее время тратятся на административные накладные расходы, необходимые для работы сотен ^[124] страховых компаний в США для оказания универсальной помощи. ^[125] Часто цитируемое исследование Гарвардской медицинской школы и Канадского института медицинской информации показало, что около 31 процента долларов США на здравоохранение, или более 1000 долларов на человека в год, уходит на административные расходы здравоохранения. ^[126]Остальные оценки ниже. Одно исследование затрат, связанных с выставлением счетов и страхованием (BIR), которые несут не только страховщики, но также врачи и больницы, показало, что BIR среди страховщиков, врачей и больниц в Калифорнии составляет 20–22% расходов, застрахованных частным образом, в учреждениях неотложной помощи Калифорнии. . ^[127]

Сторонники принципа «единого плательщика» утверждают, что переход США к системе здравоохранения с единым плательщиком обеспечит всеобщий охват, предоставит пациентам свободный выбор поставщиков и больниц, а также гарантирует всесторонний охват и равный доступ ко всем необходимым с медицинской точки зрения процедурам без увеличения общего расходы. Переход к системе с одним плательщиком, с этой точки зрения, также устранил бы надзор со стороны экспертов по управляемой медицинской помощи, восстановив традиционные отношения между врачом и пациентом. ^[128] Среди организаций, поддерживающих систему здравоохранения с одним плательщиком в США, есть организация « Врачи для национальной программы здравоохранения» (PNHP), объединяющая около 17 000 американских врачей, студентов-медиков и профессиональных медиков. ^[129]

Снижение затрат на технологию обработки изображений [ править ]

В 2009 году Medicare потратила 11,7 миллиарда долларов на медицинские изображения, такие как компьютерная томография и МРТ. С 2005 по 2009 год использование сканированных изображений росло ежегодно на 14%, но с тех пор, возможно, замедлилось из-за комбинации меняющихся стимулов и насыщения использования. Первоначально требовательные пациенты настаивали на сканировании; врачи опасались исков о халатности, если они откажутся; а врачи и больницы хотели максимизировать доходы. Одно исследование показало, что изменение стимулов могло снизить рост затрат. С 2006 по 2010 год доля работников, размер франшизы которых превышает 1000 долларов, выросла с 10 до 27 процентов. Увеличение наличных расходов заставило пациентов и врачей более сознательно относиться к расходам. Кроме того, сочетание предварительного уведомления, более высокой доплаты пациентами и ограниченных возмещений могло способствовать замедлению роста затрат. ^[130]

Мотивация [ править ]

Международные сравнения здравоохранения показали, что Соединенные Штаты тратят больше на душу населения, чем другие аналогично развитые страны, но по разным показателям здоровья уступают аналогичным странам, что свидетельствует о неэффективности и расточительности. Кроме того, Соединенные Штаты имеют значительную недостаточную страховку и значительные неминуемые необеспеченные обязательства в связи со стареющей демографией и программами социального страхования Medicare и Medicaid (Medicaid обеспечивает бесплатный долгосрочное обслуживание пожилых бедняков). Финансовые и человеческие последствия этих проблем побудили предложения по реформе.

Согласно статистике Всемирного банка за 2009 год, в США были самые высокие расходы на здравоохранение по сравнению с размером экономики (ВВП) в мире, хотя, по оценкам, 50,2 миллиона граждан (примерно 15,6% от оценочного населения в сентябре 2011 года в 312 миллионов) не имели страховки. . ^[131] В марте 2010 года миллиардер Уоррен Баффет заметил, что высокие затраты, которые компании США несут за медицинское обслуживание своих сотрудников, ставят их в невыгодное положение с точки зрения конкуренции. ^[132]

Кроме того, примерно 77 миллионов бэби-бумеров достигают пенсионного возраста, что в сочетании со значительным ежегодным увеличением расходов на здравоохранение в расчете на человека создаст огромную бюджетную нагрузку на правительства штатов и федеральное правительство США, в частности за счет расходов на программы Medicare и Medicaid (Medicaid обеспечивает долгосрочное обслуживание для пожилые бедняки). ^[134] Поддержание долгосрочного финансового благополучия федерального правительства США в значительной степени зависит от контролируемых расходов на здравоохранение. ^[135]

Стоимость и доступность страховки [ править ]

Кроме того, количество работодателей, предлагающих медицинское страхование, сократилось, а расходы на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, растут: с 2001 по 2007 год страховые взносы для семьи увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а цены выросли на 17%, согласно данным Kaiser Family Foundation . ^[136] Даже для тех, кто работает, частное страхование в США сильно различается по охвату; одно исследование Фонда Содружества, опубликованное в журнале Health AffairsПо оценкам, в 2003 году 16 миллионов взрослых в США были недостаточно застрахованы. Застрахованные лица значительно чаще, чем те, кто имел адекватную страховку, отказывались от медицинской помощи, сообщали о финансовом стрессе из-за медицинских счетов и испытывали пробелы в покрытии таких предметов, как рецептурные лекарства. Исследование показало, что недостаточное страхование непропорционально влияет на людей с более низкими доходами - 73% недостаточно застрахованных в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% федерального уровня бедности. ^[137] Тем не менее, исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзер в 2008 году, показало, что типичный план крупной организации, предпочитающей поставщика услуг (PPO) в 2007 году, был более щедрым, чем Medicare илиСтандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих . ^[138] Одним из индикаторов последствий непоследовательного медицинского страхования американцев является исследование, проведенное в Health Affairs, которое пришло к выводу, что половина личных банкротств связана с медицинскими счетами, ^[139] хотя другие источники оспаривают это. ^[140]

Есть потери здоровья из-за недостаточного медицинского страхования. Исследование 2009 года обнаружило более 44 800 дополнительных смертей ежегодно в Соединенных Штатах из-за отсутствия у американцев медицинской страховки. ^{[141] В} более широком смысле, оценка общего числа людей в США, застрахованных или незастрахованных, умирающих из-за отсутствия медицинской помощи, была оценена в анализе 1997 года примерно в 100 000 в год. ^[142] Исследование влияния Закона о всеобщем здравоохранении штата Массачусетс (который вступил в силу в 2006 г.) выявило снижение смертности на 3% среди людей в возрасте 20–64 лет - 1 смерть на 830 человек, имеющих страховку. Другие исследования, как и исследования рандомизированного распределения страховки Medicaid среди малообеспеченных людей в Орегоне в 2008 году, не обнаружили изменений в уровне смертности. ^[143]

Стоимость страховки была основным мотивом реформы системы здравоохранения США, и было предложено множество различных объяснений причин высоких затрат на страхование и способов их устранения. Одной из критических замечаний и мотивации реформы здравоохранения было развитие медико-промышленного комплекса . Это относится к моральным аргументам в пользу реформы здравоохранения, представляя здравоохранение как социальное благо, отказать людям в котором по экономическому статусу по сути аморально. ^[144] Мотивация реформы здравоохранения в связи с медико-промышленным комплексом также проистекает из проблем социального неравенства, продвижения медицины над профилактической помощью. ^[145]Медицинско-промышленный комплекс, определяемый как сеть компаний по страхованию здоровья, фармацевтических компаний и т. Д., Играет важную роль в сложности американского страхового рынка и создает тонкую грань между правительством и отраслью внутри него. ^[146] Аналогичным образом, критика страховых рынков, проводимая в рамках капиталистической модели свободного рынка, также включает в себя то, что медицинские решения, в отличие от профилактических мер здравоохранения, продвигаются для поддержания этого медико-промышленного комплекса. ^[146] Аргументы в пользу рыночного подхода к медицинскому страхованию включают модель Гроссмана, которая основана на идеальной конкурентной модели, но другие критиковали это, утверждая, что по сути это означает, что люди с более высоким социально-экономическим уровнем будут получать более качественные услуги. здравоохранения.^[145]

Незастрахованная ставка

Еще одна проблема - количество незастрахованных людей в США. В июне 2014 года Gallup–Healthways Well-Being провел исследование и обнаружило, что ставка незастрахованных лиц снижается. 13,4 процента взрослого населения США не застрахованы в 2014 году. Это снижение по сравнению с 17,1 процента в январе 2014 года и составляет примерно от 10 до 11 миллионов человек, получивших страховое покрытие. В ходе опроса также были изучены основные демографические группы и установлено, что каждая из них добивается прогресса в получении медицинской страховки. Однако латиноамериканцы, у которых самый высокий уровень незастрахованных среди всех расовых или этнических групп, отстают в своем прогрессе. Ожидалось, что в соответствии с новой реформой здравоохранения латиноамериканцы будут главными бенефициарами нового закона о здравоохранении. Gallup обнаружил, что наибольшее снижение ставки незастрахованного населения (2,8 процентных пункта) произошло среди домохозяйств, зарабатывающих менее 36 000 долларов в год. ^{[147] [148] [149]}

Расточительство и мошенничество [ править ]

В декабре 2011 года уходящий администратор Центров услуг Medicare и Medicaid Дональд Бервик утверждал, что от 20% до 30% расходов на здравоохранение являются бесполезными. Он перечислил пять причин потерь: (1) чрезмерное лечение пациентов, (2) неспособность координировать уход, (3) административная сложность системы здравоохранения , (4) обременительные правила и (5) мошенничество. ^[150]

По оценкам, от 3 до 10% всех расходов на здравоохранение в США являются мошенничеством. В 2011 году Medicare и Medicaid совершили ненадлежащие платежи (включая ошибки и мошенничество) на 65 миллиардов долларов. Усилия правительства по сокращению мошенничества включают в себя мошеннические платежи на сумму 4,2 миллиарда долларов, полученные Министерством юстиции и ФБР в 2012 году, более длительные сроки тюремного заключения, предусмотренные Законом о доступном медицинском обслуживании, и патрулирование старшего медицинского персонала - добровольцы, обученные выявлять мошенничество и сообщать о нем. ^[151]

Международные сравнения [ править ]

Международная федерация здравоохранения Планы предусматривает сравнительный ежегодный обзор затрат на лекарства, приборы и медицинские услуги в разных странах. Согласно их отчету за 2013 год, США платят значительно больше, чем другие страны в 22 из 23 категорий. Например, средняя стоимость замены тазобедренного сустава в США составляла 40 364 доллара, а в других странах - от 3365 долларов (Аргентина) до 27 810 долларов (Австралия). МРТ в среднем стоила 1 121 доллар в США по сравнению с 280 долларами во Франции. ^[152]Причины этих различий связаны с более высокими ценами за единицу услуги, а не с более высоким объемом использования. В других странах правительства более решительно вмешиваются в установление цен. В таких странах, как Канада и Великобритания, цены устанавливаются правительством. В других странах, таких как Германия и Япония, они устанавливаются поставщиками и страховщиками, которые сидят в комнате и приходят к соглашению, а правительство вмешивается, чтобы установить цены, если они не справятся. ^[153]

Другие темы [ править ]

Ввоз рецептурных лекарств [ править ]

Сторонники Конгресса утверждают, что лекарства, производимые за границей американскими компаниями, можно импортировать и покупать дешевле в США. Производители лекарств утверждают, что в некоторых зарубежных странах действует контроль над ценами, который они компенсируют повышением цен в США. Представитель Белого дома Роберт Гиббс сказал, что президент Обама поддерживает импорта лекарств при условии, что будут решены проблемы безопасности, связанные с этими лекарствами. Это связано с тем, что лекарства, производимые за пределами страны, могут соответствовать другим стандартам. Согласно Bloomberg News, в июне 2009 года производители лекарств согласились внести 80 миллиардов долларов в течение 10 лет, в основном, чтобы помочь пожилым людям покупать лекарства, в обмен на предотвращение других угрожающих прибыли предложений, таких как импорт лекарств. ^[154]

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Журнал Time - Стивен Брилл - Почему счета за медицинские услуги убивают нас - февраль 2013 г.
• Реформа здравоохранения в США в Curlie
• Центры услуг Medicare и Medicaid - данные о национальных расходах на здравоохранение-2012
• Онлайн-руководство Slate по законопроекту о реформе здравоохранения. - Тимоти Ной
• Эзра Кляйн из Washington Post о реформе здравоохранения
• Марк Мерлис, «Индивидуальный мандат: Конгресс сейчас взвешивает различные версии требования о том, чтобы люди получали медицинскую страховку», Краткое изложение политики в области здравоохранения , 13 января 2010 г.
• Сьюзан Джаффе, «План государственного медицинского страхования: должны ли некоторые незастрахованные американцы иметь возможность зарегистрироваться в недавно созданном, управляемом государством плане здравоохранения, поскольку страна работает над расширением охвата медицинским страхованием?» Краткая справка по вопросам здравоохранения , 10 ноября 2009 г.
• Сьюзан Джаффе, «Реформы медицинского страхования: следует ли принять новый федеральный закон и нормативные акты, чтобы расширить охват и улучшить работу рынка для частных лиц и малого бизнеса?» Краткая справка по вопросам здравоохранения , 21 октября 2009 г.
• Сьюзан Джаффе, «Ключевые вопросы реформы здравоохранения: роль федерального правительства в финансировании и предоставлении медицинских услуг; Снижение темпов роста расходов на Medicare; Предварительное планирование лечения серьезных заболеваний», Краткий обзор политики в области здравоохранения , 20 августа 2009 г.
• Президент Барак Обама, Резюме предложения президента - февраль 2010 г.
• CBO-Ключевые вопросы при анализе основных предложений по страхованию здоровья - декабрь 2008 г.