| Неотложная гипертоническая болезнь | |
|---|---|
| Другие имена | Злокачественная гипертензия, гипертонические кризы |
 | |
| КТ, показывающая внутричерепное кровоизлияние, возможное осложнение неотложной гипертонической болезни. Пациенты со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием жалуются на вновь обретенную головную боль и неврологический дефицит. | |
| Специальность | Кардиология |
Неотложная гипертоническая болезнь - это высокое кровяное давление с потенциально опасными для жизни симптомами и признаками, указывающими на острое поражение одной или нескольких систем органов (головного мозга, глаз, сердца, аорты или почек). [1] Гипертонический позыв определяется как наличие систолического артериального давления выше 180 мм рт. Ст. Или диастолического артериального давления выше 110 мм рт. Неотложная гипертоническая болезнь определяется как повышенное артериальное давление, соответствующее гипертоническим позывам, плюс свидетельство надвигающегося необратимого опосредованного гипертензией поражения органов (HMOD) . Признаки повреждения органа будут рассмотрены ниже.
Признаки и симптомы [ править ]
Симптомы могут включать головную боль, тошноту или рвоту . Боль в груди может возникнуть из-за повышенной нагрузки на сердце, что приводит к недостаточной доставке кислорода для удовлетворения метаболических потребностей сердечной мышцы . Могут быть поражены почки, что может привести к образованию крови или белка в моче и острой почечной недостаточности . У людей может быть снижение выработки мочи , задержка жидкости и спутанность сознания.
Другие признаки и симптомы могут включать:
- Грудная боль
- Ненормальные сердечные ритмы
- Головная боль
- Носовые кровотечения , которые трудно остановить
- Одышка
- Обморок или ощущение, что мир вращается вокруг них (головокружение)
- Сильное беспокойство
- Агитация
- Изменения психического состояния
- Ненормальные ощущения
Наиболее частыми проявлениями неотложной гипертонической болезни являются инфаркт мозга (24,5%), отек легких (22,5%), гипертоническая энцефалопатия (16,3%) и застойная сердечная недостаточность (12%). [2] Менее распространенные проявления включают внутричерепное кровотечение, расслоение аорты и преэклампсию или эклампсию . [3]
Резкое и быстрое повышение артериального давления может вызвать любой из этих симптомов и потребовать дальнейшего обследования врачом. Результаты физического осмотра будут выполняться для измерения артериального давления в обеих руках. Лабораторные тесты, которые необходимо провести, включают токсикологический анализ мочи, уровень глюкозы в крови, базовую метаболическую панель, оценивающую функцию почек, или полную метаболическую панель, оценивающую функцию печени, ЭКГ, рентген грудной клетки и скрининг на беременность. [4]
В глазах может быть кровотечение в сетчатке , экссудат , ватные пятна , разбросанные осколочные кровоизлияния или отек диска зрительного нерва, называемый отеком диска зрительного нерва .
Причины [ править ]
Многие факторы и причины способствуют возникновению гипертонических кризов. Наиболее частая причина - пациенты с диагностированной хронической артериальной гипертензией, которые прекратили прием антигипертензивных препаратов. [5]
Другими частыми причинами гипертонических кризов являются вегетативная гиперактивность, такая как феохромоцитома , коллаген-сосудистые заболевания, употребление наркотиков, в частности стимуляторов, кокаина и амфетаминов и их замещенных аналогов , ингибиторов моноаминоксидазы или взаимодействия пищевых продуктов и лекарств, заболевания спинного мозга, гломерулонефрит , травмы головы, новообразования. , преэклампсия и эклампсия , гипертиреоз и реноваскулярная гипертензия. [4] [5]У людей, прекращающих принимать лекарства, такие как клонидин или бета-блокаторы, часто обнаруживается гипертонический криз. [6] Важно отметить, что эти состояния существуют за пределами неотложной гипертонической болезни, поскольку пациенты, у которых диагностированы эти состояния, подвергаются повышенному риску развития гипертонической болезни или органной недостаточности.
Патофизиология [ править ]
Патофизиология неотложной гипертонической болезни до конца не изучена. Нарушение нормальной ауторегуляции и резкое повышение системного сосудистого сопротивления - типичные начальные компоненты болезненного процесса. [3]
Патофизиология неотложной гипертонической болезни включает:
- Резкое повышение системного сосудистого сопротивления , вероятно, связанное с гуморальными вазоконстрикторами
- Повреждение эндотелия и дисфункция
- Фибриноидный некроз из артериола
- Отложение тромбоцитов и фибрина
- Нарушение нормальной ауторегуляторной функции
Возникающая в результате ишемия вызывает дальнейшее высвобождение вазоактивных веществ, включая простагландины, свободные радикалы и тромботические / митотические факторы роста, завершая порочный круг воспалительных изменений. [3] Если процесс не остановить, начинается гомеостатический сбой, ведущий к потере церебральной и местной ауторегуляции, ишемии и дисфункции систем органов и инфаркту миокарда . Поражение одного органа обнаруживается примерно у 83% пациентов с неотложной гипертонической болезнью, поражение двух органов - примерно у 14% пациентов, а полиорганная недостаточность (недостаточность как минимум 3 систем органов) - примерно у 3% пациентов.
В головном мозге гипертоническая энцефалопатия, характеризующаяся гипертонией, изменением психического статуса и отеком диска зрительного нерва, является проявлением дисфункции ауторегуляции головного мозга. Церебральная ауторегуляция - это способность кровеносных сосудов головного мозга поддерживать постоянный кровоток.. Люди, страдающие хронической гипертонией, могут переносить более высокое артериальное давление до того, как их система ауторегуляции будет нарушена. Гипертоники также обладают повышенным цереброваскулярным сопротивлением, что подвергает их большему риску развития церебральной ишемии, если кровоток снижается до нормального уровня. С другой стороны, внезапное или быстрое повышение артериального давления может вызвать гиперперфузию и усиление мозгового кровотока, вызывая повышение внутричерепного давления и отек головного мозга с повышенным риском внутричерепного кровотечения . [4]
В сердце повышенная артериальная жесткость , повышенное систолическое артериальное давление и расширенное пульсовое давление - все в результате хронической гипертензии могут нанести значительный ущерб. Эти факторы снижают коронарное перфузионное давление, что также увеличивает потребление кислорода миокардом, что может привести к гипертрофии левого желудочка . Поскольку левый желудочек становится неспособным компенсировать резкое повышение системного сосудистого сопротивления, может возникнуть левожелудочковая недостаточность и отек легких или ишемия миокарда. [3]
В почках хроническая гипертензия оказывает большое влияние на сосудистую сеть почек, приводя к патологическим изменениям в мелких артериях почек . В пораженных артериях развивается эндотелиальная дисфункция и нарушение нормальной вазодилатации , что нарушает ауторегуляцию почек. Когда ауторегуляторная система почек нарушена, внутриклубочковое давление начинает напрямую зависеть от системного артериального давления, таким образом не обеспечивая защиту почек во время колебаний артериального давления. Система ренин-ангиотензин - альдостеронможет быть активирован, что приведет к дальнейшему сужению сосудов и повреждению. Во время гипертонического криза это может привести к острой ишемии почек с гипоперфузией, поражением других органов и последующей дисфункцией. После острого события эта эндотелиальная дисфункция сохраняется в течение многих лет. [3]
Диагноз [ править ]
Термин «неотложная гипертоническая болезнь» в основном используется как специальный термин для обозначения гипертонического криза с диастолическим артериальным давлением, превышающим или равным 120 мм рт. Ст., Или систолическим артериальным давлением, превышающим или равным 180 мм рт. [7] Неотложная гипертоническая болезнь отличается от ургентной гипертонии тем, что в первом случае имеются признаки острого повреждения органа. [7] Оба эти определения в совокупности были известны как злокачественная гипертензия, хотя этот медицинский термин заменен.
У беременных пациенток определение неотложной гипертонической болезни (вероятно, вторичной по отношению к преэклампсии или эклампсии) - это только артериальное давление, превышающее систолическое артериальное давление 160 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление 110 мм рт. [8]
Лечение [ править ]
В случае неотложной гипертонической болезни лечение должно в первую очередь заключаться в стабилизации проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента в соответствии с рекомендациями ACLS . Пациентам следует медленно снижать артериальное давление в течение нескольких минут или часов с помощью гипотензивных средств . Документированные цели для артериального давления включают снижение среднего артериального давления менее или равным 25% в течение первых 8 часов чрезвычайной ситуации. [4] Если кровяное давление снижается агрессивно, пациенты подвергаются повышенному риску осложнений, включая инсульт, слепоту или почечную недостаточность. [3]Рекомендуется несколько классов антигипертензивных средств, выбор которых зависит от причины гипертонического криза, тяжести повышения артериального давления и исходного уровня артериального давления у пациента перед неотложной гипертонической болезнью. Врачи будут пытаться определить причину гипертонии пациента, включая рентгенограмму грудной клетки, лабораторные исследования сыворотки, оценивающие функцию почек, анализ мочи, так как это изменит подход к лечению для более ориентированного на пациента режима.
Неотложная гипертоническая болезнь отличается от неотложной гипертонической болезни тем, что ее лечат парентерально, тогда как в неотложных случаях рекомендуется использовать пероральные гипотензивные препараты, чтобы снизить риск гипотензивных осложнений или ишемии. [3] Парентеральные средства подразделяются на бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, системные вазодилататоры и другие ( фенолдопам , фентоламин, клонидин). Лекарства включают Лабеталоли , никардипин , гидралазин , нитропруссид натрия , Эсмолол , нифедипин , миноксидил , Исрадипин и Клонидин. Эти лекарства действуют через множество механизмов. Лабеталол - это бета-блокатор с умеренным антагонизмом в отношении альфа, который снижает способность активности катехоламинов повышать системное сосудистое сопротивление, а также снижает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Никардипин, Нифедипин и Исрадипин являются блокаторами кальциевых каналов, которые снижают системное сопротивление сосудов и, следовательно, снижают артериальное давление. Гидралазин и нитропруссид натрия являются системными вазодилататорами, тем самым снижая постнагрузку, однако могут быть обнаружены рефлекторные тахикардии, что делает их вероятным выбором второй или третьей линии. Раньше нитропруссид натрия был препаратом первой линии из-за его быстрого начала действия, хотя сейчас он используется реже из-за побочных эффектов, резкого падения артериального давления и токсичности цианида.Нитропруссид натрия также противопоказан пациентам с инфарктом миокарда из-за коронарного обкрадывания.[6] Еще раз важно, чтобы артериальное давление снижалось медленно. Первоначальная цель при неотложной гипертонической болезни - снизить давление не более чем на 25% от среднего артериального давления. Чрезмерное снижение артериального давления может спровоцировать коронарную, церебральную или почечную ишемию и, возможно, инфаркт.
Экстренная гипертоническая болезнь основана не только на абсолютном уровне артериального давления, но и на исходном артериальном давлении пациента до возникновения гипертонического криза. Лица с хронической гипертензией в анамнезе могут не переносить «нормальное» артериальное давление и поэтому могут проявлять симптоматическую гипотензию , включая утомляемость, головокружение, тошноту, рвоту или обморок.
| <1 час | Снижение среднего артериального давления на 25%, диастолическое артериальное давление выше 100 |
|---|---|
| 2-6 часов | Систолическое АД <160 мм рт. Ст. Или диастолическое АД <110 мм рт. |
| 6-24 часа | контролировать целевые значения АД, обеспечивать не быстрое падение АД ниже 160 или 100 ДАД |
| 1-2 дня | если нет повреждения органа-мишени, наблюдайте амбулаторно и руководствуйтесь рекомендациями JNC8 для поддержания контроля АД |
Прогноз [ править ]
Тяжелая гипертензия - серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. По оценкам, люди, которые не получают надлежащего лечения, живут в среднем около трех лет после события. [8]
Заболеваемость и смертность от гипертонических кризов зависят от степени дисфункции органов-мишеней во время презентации и степени , в которой артериальное давление контролируется позже. При хорошем контроле артериального давления и соблюдении режима лечения 10-летняя выживаемость пациентов с гипертоническими кризами приближается к 70%. [1]
Риск развития опасного для жизни заболевания сердца или головного мозга увеличивается по мере увеличения кровотока. Обычно ишемический инфаркт и инсульт являются причинами, приводящими к смерти у пациентов с тяжелой гипертензией. Подсчитано, что на каждые 20 мм рт. Ст. Систолическое или 10 мм рт. Ст. Диастолическое повышение артериального давления выше 115/75 мм рт. Ст. Смертность как от ишемической болезни сердца, так и от инсульта удваивается.
Последствия неотложной гипертонической болезни возникают после продолжительного повышения артериального давления и связанной с этим дисфункции органов-мишеней. Может произойти острое повреждение органов-мишеней, затрагивающих неврологические, сердечно-сосудистые, почечные или другие системы органов. Некоторые примеры неврологических повреждений включают гипертоническую энцефалопатию , нарушение мозгового кровообращения / инфаркт мозга , субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепное кровотечение . Повреждение сердечно-сосудистой системы может включать ишемию / инфаркт миокарда, острую дисфункцию левого желудочка, острый отек легких и расслоение аорты . Другое поражение органов-мишеней может включать острую почечную недостаточность.или недостаточность, ретинопатия , эклампсия и микроангиопатическая гемолитическая анемия .
Эпидемиология [ править ]
В 2000 году было подсчитано, что около 1 миллиарда человек во всем мире страдают гипертонией, что делает ее наиболее распространенным заболеванием в мире. [2] Приблизительно 60 миллионов американцев страдают хронической гипертонией, причем у 1% из них был эпизод гипертонической позывов. Предполагается, что в отделениях неотложной помощи и клиниках США распространенность позывов к гипертонии составляет 3-5%. [6] 25% гипертонических кризов были вызваны неотложной гипертонической болезнью по сравнению с неотложными состояниями при обращении в отделение неотложной помощи. [8]
Факторы риска неотложной гипертонической болезни включают возраст, ожирение, несоблюдение режима приема антигипертензивных препаратов, женский пол, европеоидную расу, ранее существовавший диабет или ишемическую болезнь сердца, психические заболевания и малоподвижный образ жизни. [2] Несколько исследований пришли к выводу, что афроамериканцы чаще страдают гипертонией и имеют более высокую заболеваемость и смертность от гипертонической болезни, чем неиспаноязычные белые , однако гипертонические кризы чаще встречаются у европеоидов. [9] Хотя тяжелая гипертензия чаще встречается у пожилых людей, это может произойти у детей (хотя и очень редко), вероятно, из-за метаболической или гормональной дисфункции. В 2014 году систематический обзор выявил, что женщины имеют несколько более высокий риск развития гипертонического криза, чем мужчины. [2]
При использовании антигипертензивных средств частота возникновения гипертонических состояний снизилась с 7% до 1% у пациентов с неотложной гипертонической болезнью. [2]
16% пациентов, обращающихся за неотложной гипертонической болезнью, могут не иметь в анамнезе гипертонии. [3]
См. Также [ править ]
- Гипертоническая ретинопатия
- Гипертоническая энцефалопатия
- Преэклампсия
- Эклампсия
- Расслоение аорты
- Внутричерепное кровоизлияние
Ссылки [ править ]
- ^ a b Thomas L (октябрь 2011 г.). «Ведение неотложной гипертонической болезни в отделении неотложной помощи» . Канадский семейный врач . 57 (10): 1137–97. PMC 3192077 . PMID 21998228 .
- ^ а б в г д Пак К.Дж., Ху Т., Комиссия С, Ван Р., Смит М., Баццано Л.А. (2014). «Острая гипертензия: систематический обзор и оценка рекомендаций» . Журнал Окснера . 14 (4): 655–63. PMC 4295743 . PMID 25598731 .
Сводка рекомендаций из выбранных руководств представлена в таблице 2.
- ^ a b c d e f g h Клайн, Дэвид М .; John Ma, O .; Meckler, Garth D .; Tintinalli, Judith E .; Stephan Stapczynski, J .; Йили, Дональд (10 ноября 2015 г.). Неотложная медицина Тинтиналли: подробное учебное пособие . Тинтиналли, Джудит Э., Стапчински, Дж. Стефан, Ма, О. Джон, Йили, Дональд М., Меклер, Гарт Д., Клайн, Дэвид, 1956- (Восьмое изд.). Нью-Йорк. ISBN 9780071794763. OCLC 915775025 .
- ^ a b c d e Ларри Джеймсон, Дж .; Fauci, Anthony S .; Каспер, Деннис Л .; Хаузер, Стивен Л .; Лонго, Дэн Л .; Лоскальцо, Джозеф (13.08.2018). Принципы внутренней медицины Харрисона . Джеймсон, Дж. Ларри, Каспер, Деннис Л., Лонго, Дэн Л. (Дэн Луис), 1949-, Фаучи, Энтони С., 1940-, Хаузер, Стивен Л., Лоскальцо, Джозеф (20-е изд. ). Нью-Йорк. ISBN 9781259644030. OCLC 1029074059 .
- ^ a b Сагунер А.М., Дюр С., Перриг М., Шиманн Ю., Штук А.Е., Бурджи Ю., Эрне П., Шененбергер А.В. (июль 2010 г.). «Факторы риска, способствующие гипертоническим кризам: данные длительного исследования» . Американский журнал гипертонии . 23 (7): 775–80. DOI : 10.1038 / ajh.2010.71 . PMID 20395943 .
- ^ a b c Campos CL, Herring CT, Ali AN, Jones DN, Wofford JL, Caine AL, Bloomfield RL, Tillett J, Oles KS (апрель 2018 г.). «Фармакологическое лечение неотложной гипертонической болезни в амбулаторных условиях: систематический обзор» . Журнал общей внутренней медицины . 33 (4): 539–550. DOI : 10.1007 / s11606-017-4277-6 . PMC 5880769 . PMID 29340938 .
- ^ a b Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмелфарб С.и др. (Июнь 2018). "2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям ". Гипертония . 71 (6): e13 – e115. DOI : 10,1161 / HYP.0000000000000065 . PMID 29133356 .
- ^ a b c Уоллс, Рон; Хокбергер, Роберт; Гауш-Хилл, Марианна (2017-03-09). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Уоллс, Рон М., Хокбергер, Роберт С., Гауш-Хилл, Марианна (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. ISBN 9780323390163. OCLC 989157341 .
- Перейти ↑ Howard J (1965). «Расовые различия в тенденциях смертности от гипертонии: различное воздействие лекарств как теория». Системная гипертензия . Фонд Milbank Mem Fund Q. 43 (2): 202–218. JSTOR 3349030 . PMID 14283119 .
Внешние ссылки [ править ]
| Классификация | D
|
|---|---|
| Внешние ресурсы |
|
